Laboratorní vyšetření u diabetu

Základní učební text. 

Absolvování vám zabere cca 120 minut.

12. Možnosti léčby diabetu

Cílem těchto odstavců není suplovat učebnici vnitřního lékařství, ale přinést stručný přehled možností léčby diabetika se zdůrazněním mechanismu účinku jednotlivých možností z pohledu biochemika. 
Dieta

 U diabetiků se uplatňuje dieta s určitým omezením sacharidů, avšak jen v počátečních stadiích diabetu 2. typu. Dieta vedoucí ke snížení hmotnosti u nemocných s centrální obezitou významně zvyšuje citlivost k inzulinu, neboť omezí nadprodukci cytokinů tukovou tkání. Samozřejmou součástí terapie je i zvýšení tělesného pohybu.

Někdy se u potravin obsahující sacharidy uvádí tzv. glykemický index; ukazuje rychlost nárůstu glykémie a délku jejího přetrvávání po perorálním příjmu potravy s obsahem sacharidů. Stanoví se průběh glykémie během dvou hodin po jídle obsahujícím 50 g sacharidů (v jakékoli formě) a stejně tak po podání 50 g glukózy per os. Poměr plochy pod křivkou u testované stravy a roztoku samotné glukózy vyjádřený v procentech je glykemický index. Potraviny s vysokým glykemickým indexem (ovoce, med, bílé pečivo) působí rychlý nárůst glykémie, zvýšenou sekreci inzulinu, zvyšují tkáňovou rezistenci na inzulin a stoupá po nich koncentrace triacylglycerolů. Naproti tomu potraviny s nízkým glykemickým indexem (luštěniny, ovoce) nemají výše uvedené nepříznivé metabolické účinky, a jejich podávání diabetikům se proto jeví jako výhodnější.

Medikamentózní terapie

 K dispozici je celá řada léků s různou indikací i odlišným mechanismem účinku.

Inzulin

Dnes se užívá výhradně humánní inzulin, vyráběný pomocí biotechnologických metod. Indikován je u nemocných s DM1 a v pokročilejších stadiích a při komplikacích u nemocných s DM2. Je k dispozici řada preparátů lišících se rychlostí nástupu a přetrváváním účinku. Běžné je podávání podkožní, často inzulinovými pery, v případě potřeby i inzulinovou pumpou.

Inzulinová analoga

Jedná se o zvláštně upravený inzulin, jehož molekuly se liší od humánního inzulinu v uspořádání aminokyselin. Změnou struktury inzulinu je dosažena změna rychlosti a délky účinku inzulinu. Krátkodobě působící mají kratší dobu působení, ale rychlejší dobu nástupu než klasický humánní inzulin. Používají se nejen injekčně, ale i do inzulinových pump. Dlouhodobě působící analoga mají výhodu v dlouhodobém působení (až 36 hodin). Platí pravidlo: čím déle analog působí, tím má nižší riziko vzniku hypoglykémie. Inzulínová analoga používá v ČR 90 % osob s diabetem.

Biguanidy

Metformin je jediným široce používaným zástupcem této skupiny a je doporučován jako první lék společně s dietou u všech recentně diagnostikovaných diabetiků. Zvyšuje senzitivitu jater a svalové tkáně i inzulinu, tlumí glukoneogenezu i vstřebávání glukózy v tenkém střevě. Stimulací glykolýzy mohou vyvolat vznik laktátové acidózy u osob v renální insuficienci.

Deriváty sulfonylurey

Patří mezi tzv. inzulinová sekretagoga, zvyšují totiž sekreci inzulinu z beta β-buněk Langerhansových ostrůvků. Základním mechanismem účinku je blokáda ATP-senzitivních kaliových kanálů, vedoucí k depolarizaci buněčné membrány. Při předávkování mohou vyvolat hypoglykémii, zvyšují chuť k jídlu a někdy vedou k nárůstu hmotnosti. Léky této skupiny jsou levné, ale vzhledem k riziku hypoglykémie jsou méně a méně používány především u kardiovaskulárně kompromitovaných osob.

Inhibice vzniku glukózy ze škrobu v tenkém střevě

Základním představitelem je akarbóza, inhibitor střevní α-glukosidázy. Tento enzym, který je vázán na povrch sliznice tenkého střeva, navazuje na činnost α-amylázy a dokončuje štěpení škrobu až na glukózu. Akarbóza tedy zpomaluje vznik glukózy z polysacharidů potravy a snižuje postprandiální hyperglykémii.

Glitazony

Glitazony (thiazolidindiony) aktivují prostřednictvím jaderného receptoru PPAR-γ transkripci genů, odpovídajících za metabolické účinky inzulinu, snižují tedy inzulinovou rezistenci. V Evropě je k dispozici pouze pioglitazon.

Glinidy

Glinidy, podobně jako deriváty sulfonylurey, blokují ATP-senzitivní kaliový kanál v membránách β-buněk. Působí rychle, takže jsou ideální k užívání s jídlem ke kompenzaci postprandiální hyperglykémie. Příkladem těchto látek je repaglinid a nateglinid. Mohou vyvolat hypoglykémii.

Léky modulující účinky inkretinů

Inkretiny jsou peptidy uvolňované z trávicího traktu, které napomáhají dosažení glukózové homeostázy. Hlavními inkretinovými hormony jsou glukagon-like peptid 1 (GLP-1) a glukóza-dependentní inzulinotropní polypeptid (GIP). GLP-1 stimuluje sekreci inzulinu po příjmu potravy, inhibuje sekreci glukagonu a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Vede tím k výraznému snížení výkyvů glykémie po jídle.

V praxi se užívají syntetická analoga GLP-1, např. exenatid, liraglutid, dulaglutid. Jedná se o preparáty, které je nutné aplikovat podkožně. V současné době používaný dulaglutid stačí aplikovat 1x týdně. Jedná se o dražší léky, které jsou však na vzestupu vzhledem k účinnosti a minimu vedlejších účinků. Léčba vede ke snížení hmotnosti a nevznikají při ní hypoglykémie.

Další možností jak zvýšit hladinu GLP-1 je zpomalit jeho odbourávání enzymem dipeptidylpeptidázou 4 (DPP4). Výhodou inhibitorů DPP4 je možnost perorálního podávání a minimum vedlejších účinků. Při léčbě nedochází k nárůstu hmotnosti, ani ke vzniku hypoglykémie. Mezi jejich představitele patří sitagliptin a vildagliptin.

Glifloziny

Glifloziny jsou inhibitory glukózového transportéru SGLT2, který je zodpovědný za 90 % resorpce glukózy v proximálním tubulu ledvin. Jedná se tedy o cílené indukování glykosurie, klesá glykémie, glykovaný hemoglobin a posléze i tělesná hmotnost. Protože vstřebávání glukózy v tubulech ledvin je společné s resorpcí Na (tzv. symport), zvyšují se renální ztráty natria a tím i vody. Snížení hydratace vede k poklesu krevního tlaku. Glifloziny se mohou kombinovat s jinými antidiabetiky, např. metforminem. Zvýšené ztráty glukózy v moči mohou mít za následek vyšší frekvenci urogenitálních infekcí, méně často i vznik diabetické ketoacidózy. Příkladem jsou dapagliflozin, empagliflozin a canagliflozin. V poslední době se ukazuje, že tyto léky významně snižují kardiovaskulární mortalitu i morbiditu u diabetiků v sekundární prevenci. Glyfloziny vedou rovněž ke zpomalení progrese renální insuficience u diabetické nefropatie.

Transplantace buněk Langerhansových ostrůvků

V podstatě je možná transplantace samotného pankreatu (výjimečně), kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu u nemocného s diabetem a selháním ledvin nebo transplantace samotných buněk Langerhansových ostrůvků. Té předchází složitá separace těchto buněk, čištění a množení v tkáňové kultuře. Samotný výkon je již jednodušší – buňky se aplikují injekčně do hlavní žíly vedoucí do jater, není tedy třeba operace.

V experimentu byly pokusným zvířatům intraperitoneálně aplikovány β-buňky enkapsulované v polymeru, umožňujícím průnik malých (glukóza) i středních molekul (inzulin), bránící však v přístupu protilátkám a imunokompetentním buňkám. Podařilo se tak kompenzovat experimentálně navozený diabetes mellitus po řadu měsíců.