11. Komplikace diabetu

Diabetes mellitus je závažný především svými závažnými komplikacemi, které mohou být až život ohrožující. Mohou nastoupit rychle a rozvíjejí se během hodin až dnů, někdy dokonce během desítek minut (akutní komplikace diabetu), jindy je třeba desítky let trvání nemoci, aby se komplikace projevily (komplikace pozdní, chronické). V dalších odstavcích tyto komplikace stručně probereme, hlavně s ohledem na jejich vztah k laboratorním vyšetřením; pro podrobnosti odkazujeme na interní medicínu.
Akutní komplikace diabetu

Tyto komplikace vznikají náhle a mohou bezprostředně ohrozit nemocného na životě. V podstatě rozlišujeme následující akutní komplikace diabetu.

Diabetická ketoacidóza

Příčinou je nedostatek inzulinu. Postihuje častěji diabetiky 1. typu, kde je absolutní nedostatek inzulinu, ale nevyhýbá se ani diabetikům 2. typu. Nemocný má významnou hyperglykémii, močí ztrácí velké množství tekutin, ale i minerálů (osmotická diuréza), může nastat až šokový stav. Roste osmolalita plazmy. Při vysoké glykémii je z osmotických důvodů nasávána voda z buněk; to může vést k hyponatrémii, která při poklesu glykémie během léčby pacienta zase ustupuje. Nemožnost buněk metabolizovat glukózu vede k oxidaci mastných kyselin a tvorbě ketolátek. Hyperglykemické kóma nacházíme u diabetické ketoacidózy s významným poklesem pH krve, těžkou dehydratací, šokem a vyčerpáním. V moči prokazujeme ketolátky. U nemocných v šokovém stavu může hypoxie tkání vést k redukci kyseliny acetoctové na kyselinu β-hydroxymáselnou, která s diagnostickým proužkem na průkaz ketolátek nereaguje; ty pak vycházejí falešně negativní.

Příčinou vzrůstající metabolické acidózy může být i hromadění laktátu: osmotická diuréza totiž působí značnou dehydrataci nemocného s hyperosmolalitou a následnou centralizací krevního oběhu. Vzniká tak až šokový stav s hypoperfuzí a hypoxií periferních tkání; laktát je konečným produktem anaerobní glykolýzy. Hypoxie tkání vede nejen k tvorbě a hromadění laktátu, ale i k redukci kyseliny acetoctové na β-hydroxymáselnou; ta však neposkytuje reakci s běžnými činidly na stanovení ketolátek. Po rehydrataci pacienta a obnově periferní cirkulace, a tím i oxygenace tkání, tak může paradoxně dojít k vyššímu nálezu ketolátek v moči, danému reoxidací kyseliny β-hydroxymáselné. O příčině acidózy u diabetika tedy nejlépe vypovídají dvě metody: přímé stanovení kyseliny β-hydroxymáselné a mléčné v plazmě. Laktátová acidóza se u diabetiků 2. typu může vyvinout i při léčbě biguanidy (metformin).

Kompenzace ketoacidózy se projeví velkým Kussmaulovým dýcháním, z dechu nemocného může být cítit aceton. U nemocných v šokovém stavu se na rozvoji acidózy podílí i nadprodukce laktátu v hypoxických tkáních.

Při terapii diabetické ketoacidózy je zapotřebí kromě inzulinu přiváděného intravenózně zajistit rehydrataci a remineralizaci nemocného. Je třeba počítat s tím, že normalizace glykémie je doprovázena přesunem vody do intracelulárního prostoru, a tedy zahuštěním extracelulární tekutiny. Příliš razantní léčba může vést k rychlému poklesu osmolality v extracelulární tekutině a hrozí influx vody do CNS a edém mozku. Další možnou komplikací může být hypokalémie následkem vstupu draslíku do buněk. Konečně je nutné hlídat pH krve: metabolismus ketolátek vede ke vzestupu koncentrace hydrogenuhličitanů a hrozí alkalémie se všemi negativními důsledky. Počáteční alkalizaci tedy provádíme jen výjimečně; před přílišným vzestupem pH krve chrání i infúze NaCl, event. KCl.

Hyperglykemické hyperosmolární kóma

U osob s diabetem 2. typu se častěji vyskytuje hyperosmolální kóma bez acidózy; v popředí je hyperglykémie a dehydratace nemocného s hyperosmolalitou tělesných tekutin. K hyperosmolálnímu kómatu dochází častěji u nemocných s diabetem 2. typu, kteří mají zachovánu určitou bazální sekreci inzulinu. Ta sice stačí zabránit tvorbě ketolátek, nemusí však být dostatečná pro zajištění transportu veškeré glukózy do buněk. Vyvolávajícím faktorem bývá nejčastěji infekce, např. pneumonie. Základem léčby je pozvolná hydratace a léčení vyvolávající příčiny (infekce), často bývá nutná léčba inzulínem.

Hypoglykemické kóma

Hypoglykemické kóma je obvykle vyvoláno předávkováním inzulinu (podání nadměrné dávky, nedostatečný přívod sacharidů či nezvyklá fyzická zátěž při normální dávce inzulinu). Příznaky jsou tím těžší, čím rychleji glykémie klesá. Pocení je vyvoláno aktivací sympatiku, následuje porucha vědomí až kóma – buňky CNS potřebují pro svou činnost glukózu. Léčba spočívá v přívodu glukózy p. os či i. v. u nemocného v bezvědomí. Hypoglykémie rozdělujeme na „lehké“ – pacient si pomůže sám požitím sacharidů a „těžké“ pacient potřebuje pomoc druhé osoby.

Výjimečně se může těžkou hypoglykémií projevit i předávkování perorálních antidiabetik ze skupiny derivátů sulfonylurey.

Ukazuje se, že nejen hyperglykémie, ale i opakující se hypoglykémie zvyšují kardiovaskulární riziko diabetika.

Pozdní (chronické) komplikace diabetu

Pozdní komplikace ohrožují diabetiky 1. i 2. typu. Rozvíjejí se postupně, desítky let a zpočátku se neprojevují žádnými příznaky. Jak již bylo uvedeno v úvodu, 20 – 30 % nově diagnostikovaných nemocných má již rozvinuté pozdní komplikace. Protože nejdůležitější je prevence pozdních komplikací, je jasné, jak velký význam má co nejčasnější stanovení diagnózy diabetu.

Pozdní komplikace postihují zejména drobné cévy (mikroangiopatie), ale i velké cévy (makroangiopatie). Diabetes mellitus představuje významný rizikový faktor kardiovaskulárních chorob; většina diabetiků spadá do kategorie vysokého či dokonce velmi vysokého kardiovaskulárního rizika.

Rozlišují se hlavní dva typy cévních komplikací diabetu: diabetická makroangiopatie a diabetická mikroangiopatie.

Diabetická makroangiopatie je charakteristická postižením velkých tepen a onemocnění se nijak neliší od aterosklerózy osob, které nemají diabetes. Rozdíl je jen v tom, že diabetici jsou v průměru 3krát více ohroženi než osoby bez diabetu. Nemocný je ohrožen všemi známými komplikacemi aterosklerózy: různými formami ischemického onemocnění srdce včetně infarktu myokardu, cévní příhodou mozkovou i komplikacemi postižení velkých tepen dolních končetin.

V etiopatogenezi aterosklerózy se uplatňuje především oxidační stres; nadprodukce volných radikálů u diabetiků doprovází hyperglykémii, glykace LDL částic usnadňuje jejich oxidaci a neschopnost vazby na LDL receptory.

Diabetická mikroangiopatie je u diabetiků typická komplikace. Postiženy jsou drobné tepénky, jejich stěna zesílí a následují poruchy oxygenace tkání. Nejzávažnější je postižení cév očního pozadí (diabetická retinopatie, vedoucí až k slepotě), glomerulů (diabetická nefropatie, končící selháním ledvin), cév dolních končetin s následnými gangrénami. Postižení cév zásobujících nervy se podílí na vzniku diabetické neuropatie.

V etiopatogenezi této komplikace se uplatňuje glykace proteinů s dlouhým biologickým poločasem a následnou oxidací vzniklých sloučenin. Výsledkem je tvorba vysoce reaktivních aldehydů, zvaných advanced glycation end-products (AGE látky). Ty reagují s dalšími bílkovinami a glukóza tak vytváří můstky mezi jednotlivými bílkovinnými molekulami. Zesítěné bílkoviny mají stimulační účinek na tvorbu cytokinů se zánětlivým a proliferačním účinkem; jejich působením se mění charakter a tloušťka cévní stěny a vzniká tak diabetická mikroangiopatie.

Z etiopatogeneze procesu je jasné, že nejúčinnější prevencí bude co nejlepší kompenzace diabetika, bránící nadměrné glykaci i nadprodukci volných radikálů.

Albuminurie – včasné rozpoznání hrozící diabetické nefropatie

Zdravým glomerulem prochází jen minimální množství albuminu (glomerulární membrána má fyziologicky negativní náboj stejně jako albumin) a jisté množství mikroproteinů. Tyto bílkoviny jsou téměř kompletně vychytány buňkami proximálního tubulu a odbourány. Resorpční schopnost proximálního tubulu však nemá velkou funkční rezervu a při zvýšeném průniku bílkovin glomerulární membránou jsou neresorbované proteiny prokazatelné v moči. Tak je tomu i v počáteční fázi diabetu, kdy přechodně pozorujeme glomerulární hyperfiltraci. V moči se pak najde zvýšené množství albuminu – větší než fyziologické, i když ještě neprokazatelné testačními proužky na průkaz bílkoviny. Tento stav se nazýval "mikroalbuminurií"; správnější termín je středně zvýšená albuminurie; v diabetologické praxi se však pro svou délku nevžil. K jejímu průkazu je třeba použít citlivější, imunochemickou metodu. Následující obrázek vysvětluje pojem „mikroalbuminurie“; v praxi se však vzhledem k závislosti koncentrace albuminu v moči na hydrataci nemocného nevydává výsledek v mg/L, ale v jednotkách beroucích tento fakt v úvahu (viz dále).

Vysvětlení pojmu „mikroalbuminurie“

U diabetiků slouží vyšetření „mikroalbuminurie“ k časné predikci diabetické nefropatie. Pacienti s diabetem by měli být testováni na přítomnost diabetického onemocnění ledvin jednou ročně. Screening by měl začít u pacientů s diabetem 1. typu 5 let po stanovení diagnózy diabetu a u pacientů s diabetem 2. typu ihned po stanovení diagnózy. Screening zahrnuje stanovení poměru albumin/kreatinin v prvním ranním nebo náhodném vzorku moči. Vyšetření albuminu v moči sbírané 24 hodin se nedoporučuje, je však možné vyšetřit albuminurii ve vzorku moči sbíraném během klidu na lůžku v noci; výsledek je pak vydáván v μg/min. V praxi se však dává přednost vyšetření v jednorázovém vzorku moči, výsledek se vztahuje ke koncentraci kreatininu v moči (albumino-kreatininový kvocient, ACR = albumin/creatinine ratio) a vydává se v g albuminu/mol kreatininu); hodnocení albuminurie shrnuje Tabulka níže. Vzhledem k vysoké intraindividuální variabilitě (až 30 %) by pro diagnózu „mikroalbuminurie“ měly být pozitivní alespoň 2 ze 3 vzorků moče vyšetřených v průběhu 3 – 6 měsíců; vyšetření by nemělo být prováděno při současné infekci močových cest, po zvýšené fyzické námaze a při menses. Diabetické onemocnění ledvin je přítomno ve formě incipientní diabetické nefropatie vždy, je-li prokázána „mikroalbuminurie“.

Kritéria mikroalbuminurie.

Typ vzorku"Mikroalbuminurie"
Náhodný vzorek3,0 – 30,0 g/mol kreatininu
Sběr moči30 – 299 mg/24 h
20 – 199 μg/min

Poznámka: Preferovaným kritériem je hodnota ACR (g/mol kreatininu)


Zlepšení metabolické kompenzace diabetu, uspokojivá korekce hypertenze a léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) snižuje riziko progrese postižení ledvin. Pacienti s „mikroalbuminurií“ (i nediabetici) mají výrazně zvýšené kardiovaskulární riziko. Mikroalbuminurie je u těchto nemocných zřejmě markerem generalizované endotelové dysfunkce. V poslední době se ukazuje, že zvýšené renální i kardiovaskulární riziko mají i osoby s tzv. vysokou normální albuminurií.

Měření koncentrace albuminu v moči je důležité i u nemocných s arteriální hypertenzí, kde rovněž může signalizovat počínající poškození ledvin.