Vyšetření zažívacího traktu

K posouzení stavu výživy často používáme některé základní metabolické bilance. Bilance je rozdíl mezi příjmem a výdejem sledované látky. Je tedy pozitivní, když příjem převažuje nad výdejem . Jinými slovy: při pozitivní bilanci se sledovaná látka v organismu zadržuje, při negativní ji naopak ztrácíme.

2.3.1. Vodní bilance (bilance tekutin)

Bilance tekutin je asi nejčastěji klinicky používaná. Své uplatnění najde zejména u stavů, kde se v organismu hromadí tekutiny (např. u srdečního selhávání) nebo při podezření na onemocnění ledvin, poruchy příjmu tekutin, jejich zvýšené ztráty (např. při průjmech), u pacientů s významným parenterálním příjmem tekutin (např. parenterální výživa, infúzní terapie) nebo u poruchy sekrece antidiuretického hormonu (více viz Ledviny [[odkaz Ledviny 2.2.]]).

Tekutinovou bilanci nejčastěji určíme sledováním příjmu tekutin (perorální i parenterální) a výdeje (diuréza, extrarenální ztráty - sondy, drény, výrazné pocení). Jednodušší alternativou je sledování hmotnosti pacienta.

Příklad: sledování vodní bilance u pacienta s levostranným srdečním selháváním

76 letá žena byla přijata s těžkou klidovou dušností (NYHA IV), fyzikální vyšetření ukázalo jasné známky levostranného srdečního selhávání, pacientka pozoruje asi měsíc trvající postupný nárůst hmotnosti při nechutenství a zhoršování dušnosti. Má diabetes 2. typu na dietě, jinak je bez léčby. V laboratoři je vysoké BNP (> 5 000 ng/l), kardiální troponin I negativní (viz Akutní infarkt myokardu [[odkaz na kapitolu AIM]]), výrazná hyponatrémie (121 mmol/l), zvýšený kreatinin (210 µmol/l; odpovídá glomerulární filtraci asi 0,33 ml/s dle MDRD [[odkaz Ledviny 1.1.]]).

Po přijetí zahájeno monitorování bilance tekutin, jejich příjem pacientce omezen na 500 ml/den. Lékařem indikováno podání inhibitorů angiotenzin konvertujícícho enzymu, furosemid 80 mg 1-1-1/2. První den pacientka přijala 200 ml polévky, 4 x 100 ml čaje, infúze nedostávala. Po podání furosemidu nastartována výrazná diuréza, pro inkontinenci, těžkou dušnost a částečnou imobilitu byla pacientce zavedena cévka. Diuréza první den byla 3 litry. V dalších 3 dnech byl zaznamenán obdobný příjem tekutin (550, 610, 560 ml) i diuréza (2,8; 3,1; 4 litry). Pacientka se cítí lépe, dušnost jen při rychlejší chůzi. V kontrolním náběru 5. den po přijetí je již normální natrémie (141 mmol/l), objevila se hypokalémie (2,8 mmol/l), hypochlorémie (88 mmol/l) a stoupnul kreatinin na 320 µmol/l (odpovídá glomerulární filtraci asi 0,2 ml/s dle MDRD).

Výrazná negativní bilance způsobená léčbou srdečního selhání (zejména diuretikem furosemidem), celkem přibližně -7,6 litru, vedla ke zhoršení ledvinných funkcí (pokles glomerulární filtrace) při iatrogenní dehydrataci pacientky. Omezení příjmu tekutin bylo tedy zvýšeno na 1,5 litru denně a byla snížena dávka furosemidu. Zároveň vedl furosemid ke zvýšeným ztrátám draslíku a chloridů (k hypochloremické metabolické alkalóze s hypokalémií, viz ABR [[odkaz ABR-MAL, furosemid]]), které by bylo vhodné doplnit zvýšeným příjmem těchto minerálů. Pečlivé sledování tekutinové bilance tedy výrazně pomohlo k nastavení terapie a interpretaci laboratorních výsledků.

2.3.2. Energetická bilance

Energetickou bilanci je vhodné sledovat při léčbě obezity nebo malnutrice (hladovění u mentální anorexie nebo katabolismus u akutních stavů, jako je např. sepse nebo popáleniny). Základním prostředkem pro sledování příjmu energie je jídelníček (ideálně zapisovaný: pacient průběžně zapisuje veškerý příjem potravin a nápojů), u hospitalizovaných pacientů je příjem obvykle přesněji vysledovatelný (předepsaná dieta, ev. enterální či pareterální výživa). Na výpočet přijaté energie ze zapsaného jídelníčku obvykle využíváme pomoc specializovaného softwaru, který obsahuje databázi potravin a jejich složení. Některé nápoje (alkoholické, slazené limonády …) mohou tvořit významnou část celkového denního příjmu energie. Energii, kterou mohou jednotlivé základní složky potravy poskytnout shrnuje Tabulka 1.

Tabulka 1. Energetická vydatnost tuků, cukrů, bílkovin a etanolu (seřazeno od největší po nejmenší). Všimněte si vysoké energetické vydatnosti etanolu.

Pro odhad klidového energetického výdeje (resting energy expenditure - REE; tj. výdeje energie u člověka v klidu, 2 h po jídle) můžeme použít následující zjednodušený vztah:

• pro muže: REE (kcal) = 900 + 10 x hmotnost v kg
• pro ženy: REE (kcal) = 700 + 7 x hmotnost v kg

Výsledek pak korigujeme s ohledem na fyzickou aktivitu - vynásobíme faktorem:

• 1,2 pro sedavý způsob života
• 1,4 pro středně fyzicky aktivní jedince
• 1,8 pro velmi fyzicky aktivní jedince

Další možností je změřit energetický výdej nepřímou kalorimetrií, která přístrojově měří složení vydechovaného vzduchu (O₂ a CO₂) a (sleduje podíl vyprodukovaného CO₂ ku spotřebovanému O₂ - tzv. respirační kvocient .

2.3.3. Dusíková bilance

Dusíková bilance se někdy užívá k zjištění míry katabolismu bílkovin a jejich aktuální potřeby u konkrétního jedince (zejména u malnutrice a katabolických stavů). Vychází z jednoduchého předpokladu, že urea vyloučená močí pochází z katabolizovaných proteinů a že tvoří většinu dusíku pocházejícího z bílkovin (Obrázek 1).

Obrázek 1. Příklad uřčení odpadu dusíku (k určení dusíkové bilance je třeba znát i příjem dusíku potravou, ev. enterální či parenterální výživou).

2.3.3.1. Markery proteosyntézy

Nedostatek esenciálních aminokyselin může být také detekován a sledován měřením koncentrací různých plazmatických proteinů. Protože jsou tvořeny v játrech, ovlivňuje jejich koncentraci i proteosyntetická funkce jater [[odkaz Játra 1.]](při poškození jater tyto proteiny také klesají). Nejčastěji pro tento účel stanovujeme 3 proteiny (v závorce jsou jejich přibližné biologické poločasy):

• prealbumin (2 dny)
• cholinesterázu (10 dní)
• albumin (20 dní)

Biologické poločasy těchto bílkovin jsou důležité pro správnou indikaci a interpretaci těchto markerů. Např. albumin má dlouhý poločas a hodí se spíše pro prognostické účely a sledování chronické malnutrice. Nehodí se k odhalení a sledování rychlých změn v nutrici (např. sledování efektu nutriční podpory). K tomuto účelu se hodí více prealbumin, který má krátký poločas. Cholinesteráza dobře charakterizuje proteosyntetickou schopnost jater. Podrobnosti k plazmatickým proteinům najdete v kapitole játra [[odkaz na Játra 1.]]. V poslední době se jako ukazatele nutrice prosazují celkový a zejména HDL-cholesterol (zejména u starších pacientů se zánětem).