Vážení uživatelé CEVA,
dovoluji si reagovat na článek dr. J. Bulky v rámci databáze CEVA „Lze důvěřovat hodnocení složení renálního konkrementu pouhým hodnocením denzity při CT vyšetření na běžném přístroji?“
Lze se ztotožnit s autorovým tvrzením, že určení skladby močového konkrementu pouhým měřením denzity kamene na monoenergetickém CT přístroji není spolehlivé. S vysokým stupněm spolehlivosti lze s použitím CT bez podání kontrastní látky prokázat pouze přítomnost i malého konkrementu v močových cestách. Jeho chemické složení lze takto posoudit jen s nízkým stupněm spolehlivosti.
Je však třeba zmínit, že v první dekádě tohoto století došlo k dalšímu pokroku ve vývoji CT přístrojů, kterým je také uvedení tzv. Dual Energy CT (DECT), které umožňuje spolehlivější analýzu konkrementů. Principem je simultánní vyšetření dvěma rentgenkami s rozdílným napětím (80 a 140 kV), tedy expozicí vyšetřovaného objektu dvěma vlnovými délkami. Tímto způsobem lze použít tzv. algoritmus chemické dekompozice konkrementu, tedy určení směsi vody, kyseliny močové a vápníku v každém voxelu analyzovaného objektu. Všechny tyto materiály mají rozdílnou absorpci X paprsků, v konkrétní situaci dvou typů X paprsků s rozdílnou vlnovou délkou. Složení objektu je pak vyhodnocováno speciálním softwarem, který buď zobrazí konkrement na snímku příslušnou barvou (uráty červeně a non urátové konkrementy modře) anebo precizněji zobrazí konkrementy v grafu, kde je na ose x denzita při užití rentgenky s napětím 140 kV a na ose y rentgenky s napětím 80 kV. Limitaci tvoří velikost konkrementu, kameny pod 3 milimetry v průměru lze hodnotit s nízkým stupněm spolehlivosti.
Co se týče radiační zátěže, v poslední době vyráběné CT přístroje např. typu FLASH firmy Siemens snižují i celkovou dávku na hodnoty blížící se zátěži při vylučovací urografii kolem 2,5-4 mSv.
Popisovaným způsobem bylo vyšetřeno v létech 2007-2014 celkem 129 pacientů. U 75 nemocných byl k dispozici výsledek laboratorní analýzy konkrementů. Velikost konkrementů byla od 4 do 22 milimetrů. Celý soubor (35 žen a 40 mužů) byl vyhodnocen s následujícími výsledky:
Správně byla detekována přítomnost konkrementů u 74 pacientů, (99 procentní senzitivita). Ve skupině oxalátů byla 100 procentní specificita.(29 nemocných). Ve skupině s uráty došlo k jedné chybě – ve skutečnosti se u chybně určeného konkrementu jednalo o 60 procentní struvit a 40 procentní apatit (celkově 26 pacientů). U fosfátové urolitiázy byl jeden chybně vyhodnocený případ, kdy byl jako apatit vyhodnocen konkrement, obsahující 10 procent apatitu a 90 procent cystinu (celkem 20 nemocných). Největší výskyt chyb byl u složených konkrementů (2 chybné výsledky z 10).
Ukazuje se tedy, že rámcové rozdělení na 3 hlavní skupiny metodou DECT je značně spolehlivé. To je důležité z terapeutického hlediska, což je podstatné nejen pro rychlé nasazení vhodné konzervativní léčby, ale i pro posouzení, zda je vhodné použít metodu LERV (rozbití konkrementu rázovou vlnou, přičemž kalcium obsahující konkrementy obtížněji fragmentují a je třeba použít vyšší energie, což může traumatizovat pacienta). Samozřejmě, podrobné rozlišení jednotlivých komponent u složených konkrementů není úplně možné.
Na výše uvedené téma existuje řada mezinárodních prací, z Kliniky zobrazovacích metod ve FN v Plzni vyšly dvě publikace – v roce 2011 článek v České radiologii-Chemická analýza ledvinných konkrementů pomocí CT s duální energií záření-naše zkušenosti .autorů A. Bednářová, J. Ferda, B. Kreuzberg, J. Klečka a M. Hora. (Čes.Radiol. 2011,65,(4),s.251-255 ) a souborný článek v publikaci Inovativní zobrazovací metody (2015,Galén,s.38-49) – Analýza chemického složení močových konkrementů pomocí DECT autorů A. Vondráková, J. Ferda a M.