Přesto, že po letech minimálního výskytu syfilis v závěru 20. století je u nás dosud často možnost tohoto onemocnění v diagnostické rozvaze podceňována, současný vývoj epidemiologické situace v ČR je značně nepříznivý (ÚZIS – publikace Pohlavní nemoci).
Syfilis (lues, příjice) je velmi závažné celkové onemocnění, které může postihnout jakoukoliv tkáň nebo orgán v těle včetně centrálního nervového systému (CNS). Právě z liquoru bylo poprvé úspěšně izolováno a pasážováno Treponema pallidum subsp. pallidum (TPP) – původce příjice (Nichols a Hough, 1912). V éře molekulárně diagnostických metod byla již jasně prokázána invaze treponemat přes hematoencefalickou barieru velmi časně po vstupu bakterie do organismu.
Syfilitická onemocnění mozku se vyznačují symptomatickou mnohotvárností, pestrostí příznaků i průběhů. Přicházejí jak v souvislosti s III. stadiem infekce (roky, obvykle až desítky let po nákaze), tak i v průběhu časné lues. Mohou se manifestovat jako aseptická meningitida, postižení cév typu vaskulitidy (s příznaky cévní mozkové příhody), periferní léze hlavových nervů (zvláště II, VI, VII a VIII), pozdní parenchymatózní postižení (progresivní paralýza, tabes dorsalis - klinické příznaky viz. videoukázka z filmu Petrolejové lampy) atd. Pro jejich rozvoj je významná neuroinvazivita TPP a zároveň imunoreaktivita makroorganismu. Z hlediska praktického je stejný diagnostický algoritmus a přístup k léčbě aplikován i u případů oční příjice – uveitis, postižení zrakového nervu aj.
Klinické příznaky progresivní paralýzy při neurosyfilis (videoukázka z filmu Petrolejové lampy).
Poprvé byly patologie v liquoru popsány na počátku 20. století (Wile a Stokes, 1914). Studie prokázaly abnormální nález v mozkomíšním moku u 50 až 70% pacientů se syfilis I. a II. stadia. Podle Lukehart et al. u 30% nemocných v těchto stadiích byla treponemata izolována na laboratorních zvířatech (RIT- rabbit inoculation test). U lidí s pozdní latentní syfilis jsou abnormality v liquoru méně obvyklé, což ukazuje na možnost přirozené clearence i u neléčených pacientů. Pozorování z preantibiotické éry zaznamenala zvýšené riziko rozvoje terciární formy neurolues právě u nemocných s prokázaným patologickým nálezem v CSF (cerebrospinal fluid). V současné době pravděpodobně běžné podávání antibiotik v průběhu lidského života vede k zcela minimální manifestaci terciárního stadia včetně postižení CNS. CNS, s ohledem na špatnou distribuci benzyl-penicilinu za hematoencefalickou barierou, je ale považováno za možný rezervoár treponemat a zdroj relapsů syfilis po léčbě zejména u HIV pozitivních. Vyšetření lumbální punkce je dnes nutné zejména u symptomatických (neurologické a/nebo psychiatrické obtíže) a případně u imunosuprimovaných pacientů a při selhání léčby, nepatří již k obligátnímu testovacímu schématu u všech nemocných s prokázanou příjicí (CDC STD Guidelines).V laboratorním průkazu neurosyfilis má rozhodují roli cytologické, sérologické a biochemické vyšetření. Prokazujeme zánětlivé změny - lymfocytární pleocytózu > 5 lymfocytů/µl, zvýšenou hladinu proteinů, intrathekální syntézu IgG a IgM, hypoglykorarachii (až v 50%) atd. Kromě toho v séru i liquoru detekujeme protilátky produkované při luetické infekci – netreponemové protilátky (antikardiolipinové) a specifické treponemové protilátky proti TPP. Pro verifikaci onemocnění CNS je nutné vždy vyšetřit sérum a liquor odebrané ve stejný den (stanovení poruchy hematoencefalické bariéry a intratekální syntézy Ig) a použít vhodná diagnostika pro vyšetření liquoru – z netreponemových testů VDRL-mikro, z treponemových TPHA, FTA-ABS, některé ELISA testy. Význam PCR testu je omezen nepravidelnou dostupností TPP v moku.
S ohledem na riziko pasivní kontaminace sérovými protilátkami je třeba stanovit jejich intratekální produkci. Toto je možné s pomocí výpočtu dle Reibera, nebo tzv. TPHA indexu, porovnáním titru TPHA v liquoru k albuminovému kvocientu (poměr albuminu v liquoru k albuminu v séru), při hodnotách indexu v rozmezí 70 - 500 je diagnóza pravděpodobná, při indexu > 500 vysoce pravděpodobná .
VDRL test je považován za vysoce specifický, ale málo senzitivní (zejména na počátku infekce). Proto je vhodné doplnit jej FTA-ABS metodikou. Negativní nález v FTA-ABS výrazně snižuje pravděpodobnost postižení CNS. Přesto však negativní laboratorní vyšetření liquoru (včetně negativního přímého průkazu TPP) diagnózu neurolues nevylučuje bezvýhradně, rozhoduje vždy klinický stav a anamnéza pacienta. V tom zůstává půvab a složitost ars medici.
Tato prezentace ja také k dispozici ve verzi pro:
| Tisk (pdf) |
 |
Jak citovat toto dílo? (údaje kurzívou doplňte sami)
MUDr. Hana Zákoucká: Sérologická diagnostika neurosyfilis. PO>STUDIUM [online] 9. 1. 2012, poslední aktualizace 9. 1. 2012 [cit. aktuální datum]. Dostupný z WWW: https://postudium.cz/mod/forum/discuss.php?d=573. ISSN 1803-8999