Studijní text + kazuistiky

Likvor je získán nejčastěji lumbální punkcí, méně často punkcí subokcipitální nebo ventrikulární. Při odběru se posuzuje vzhled likvoru, jeho tlak a provádějí se manévry na průchodnost likvorových cest. Likvor je odebírán do sterilní zkumavky s umělohmotnou nebo gumovou zátkou (prvních 5 kapek nechat odkapat mimo zkumavku). Korkové zátky jsou nepřípustné - při kontaktu nasávají likvor, vylouhované látky zkreslují spektrofotometrické vyšetření.

Likvor je nutno doručit do laboratoře ihned po odběru; na žádance vždy uveďte přesný čas odběru, způsob odběru (lumbální, subokcipitální, ventrikulární) a případné komplikace při odběru. Cytologické a některá biochemická vyšetření je třeba provést nejpozději do 1 h od odběru. Likvor je nepoužitelný, stojí-li delší dobu na oddělení (rozpad elementů, falešné snížení koncentrace glukózy a zvýšení koncentrace laktátu - stabilita se snižuje s rostoucím počtem elementů v likvoru).

Krvavý likvor by měl být odebrán postupně do třech zkumavek po 1 - 2 ml, zhodnocena případná  změna vzhledu a alespoň ve 3. porci vzhled supernatantu po centrifugaci. Na biochemické a cytologické vyšetření postačí zaslat poslední porci likvoru, spektrofometrické vyšetření je vhodné provést ve všech 3 porcích. Krvavý likvor je třeba zcentrifugovat (supernatant odlít) do 10 minut po odběru. K hodnocení hematoencefalické bariéry a intrathekální syntézy imunoglobulinů je třeba zaslat současně žilní krev.

Orální glukózový toleranční test (o-GTT)

Test je prováděn, pokud je hodnota glykémie v plazmě (séru) žilní krve na lačno 5,6 - 6,9 mmol/l, při zvýšeném riziku DM (rodinná zátěž, porod velkého plodu, v minulosti  vyšší hodnota glykémie, obezita…) a v těhotenství ve 24. – 28. týdnu gravidity, jen je-li hodnota glykémie v plazmě žilní krve na lačno < 5,6 mmol/l (u vysoce rizikových již v 1. trimestru). Jinak je třeba konzultovat indikujícího lékaře. Za správnou indikaci, s respektováním všech možných kontraindikací, odpovídá lékař požadující vyšetření.

Kontraindikací testu jsou jasné příznaky DM, opakovaně postprandiální glykémie >11 mmol/l či opakované glykémie  na lačno > 7 mmol/l, u těhotných glykémie na lačno > 5,6 mmol/l. Nevhodné je provedení testu u chorob zažívacího traktu s poruchou pasáže nebo resorpce. Test není indikován ve stresovém stavu nebo nejméně 6 týdnů po něm (akutní oběhové poruchy, operace, úrazy, popáleniny, otravy, sepse, IM, CMP, imobilizace, delší hladovění ...), krátce po přerušení léčby tzv. „diabetogenními léky“ (glukokortikoidy, diuretika, ß-blokátory, salicyláty, p.o. kontraceptiva, tyreoidální hormony, adrenalin, levodopa, psychofarmaka, izoniazid...).

3 dny před testem pacient dodržuje dietu bohatou na sacharidy (nejméně 150 g/den) a normální fyzickou zátěž. Vynechat léky - pokud je to z klinického hlediska možné. Ponechaná farmaka je třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků testu.

Test se provádí ráno v 7,00 h po 10 - 14 h lačnění (nejlépe 12 h; u dětí do 4 let lze tolerovat 8 h), fyzickém klidu, bez alkoholu, kofeinu a nikotinu. Během vyšetření pacient sedí, nejí, nekouří, měl by být i v duševním klidu. „Ranní“ léky si vezme až po skončení testu. Zvracení je důvodem pro přerušení testu. Během lačnění a v průběhu testu pacient pije jen vodu nebo neslazený čaj.

Krev se odebere nejprve na lačno a čeká se na výsledek glykémie - pokud je test prováděn v laboratoři. Poté pacient vypije během 5 - 10 minut 75 g glukózy v 250 ml roztoku (připravuje se v lékárně, exspirace 1 měsíc; Spofagnost glukosum se již nevyrábí) doplněné 50 ml slabého šípkového (ovocného) čaje nebo vody (u dětí starších 3 let 1,75 g glukózy na 1 kg tělesné hmotnosti, maximálně 75 g ve 25 % roztoku – na 1 kg 5,8 ml roztoku glukózy doplnit slabým čajem do objemu 7ml). Glukóza je hexóza s prahovým vylučováním do moče. Perorální podání vede u zdravého jedince k alimentární hyperglykémii, která umožňuje posoudit glukózovou toleranci. Další odběr se provádí za 2 h (odběr 1 h po zátěži je nadbytečný), v těhotenství se však někdy doporučuje i  za 1 h.

Odebírá se žilní nesrážlivá (vyšetření z plazmy) krev do zkumavky s NaF + K₃EDTA (NaF brání glykolýze ) na stanovení glykémie (Pglu). Odběr kapilární krve se nedoporučuje (výjimkou jsou děti do 3 let). Pokud není test prováděn v laboratoři, je vhodné skladovat žilní krev v chladničce při T 2 - 8 °C. Ihned po ukončení testu doručit do laboratoře řádně označené vzorky. U pacienta se v závěru (nebo po ukončení) testu může projevit posthyperglykemická hypoglykémie. Pacient je po celou dobu testu a ještě 1 h po jeho ukončení sledován zdravotním personálem (stav pacienta, dodržování podmínek testu), ihned po ukončení testu by se měl najíst.

Clearance endogenního kreatininu (Ckr)

3 dny před a během testu vynechat maso, výrobky z masa, léky - pokud je to z klinického hlediska možné. Vyhnout se fyzické námaze. V den testu přijímat průměrné množství tekutin; pacient nesmí pít příliš, ale též nesmí žíznit. Nepodávat látky s močopudným účinkem (diuretika, káva, čaj). Dodržovat tělesný klid; vyšetřovaný leží nebo mírně přechází.

Provádí se 24-hodinový sběr moče. Moč není třeba konzervovat, ale konzervovanou moč lze použít. Do laboratoře zaslat 5 ml průměrného vzorku moče na stanovení hladiny kreatininu (Ukr). Na žádance vyznačit diurézu/24 h s přesností na 10 ml. Současně ráno na lačno, stačí na konci sběrného období, odebrat srážlivou krev na stanovení hladiny sérového kreatininu (Skr).  

Výpočet se vztahuje na ideální tělesný povrch 1,73 m²; k výpočtu skutečného tělesného povrchu je třeba udat hmotnost a výšku pacienta. Korekce však neodstraní diskrepanci mezi svalovcem a obézním či retinujícím pacientem.

Současně je proveden výpočet odhadu glomerulární filtrace - GF ( Schwartz, MDRD) a frakční exkrece vody. Pokud je hodnota clearance kreatininu odlišná o více než 30 % oproti odhadu GF, je pravděpodobný chybný sběr moče. V současné době lze nahradit stanovením sérového cystatinu C, z jehož hodnoty je vypočtena GF.

Kazuistika - chybný sběr moče na vyšetření proteinurie a clearance kreatininu

32letá těhotná (20. týden) s preeklampsií; do laboratoře zaslána moč sbíraná 24 h k určení GF a proteinurie

Laboratorní nález:

Závěr: Nebyl dodán průměrný vzorek moče po promíchání veškeré sebrané moče (sběrná nádoba musí být v tomto případě větší než 3 l a celý objem musí být důkladně promíchán a změřen s přesností na 100 ml, na začátku sběrného období močí pacientka mimo sběrnou nádobu). Diuréza určena odhadem z nádoby, zaokrouhlena na celé litry (velká chyba v přepočtu na ml/s). Falešné zlepšení GF a zvýšení proteinurie. Několik konziliářů hodnotilo jako extrémní proteinurie při normální GF?!! MDRD nelze užít u těhotných! O správné GF (glomerulární filtraci) vypovídá GF z cystatinu C (RH v 2. trimestru 2,1 - 3,1 ml/s).