1. Úvod

Studiem laboratorních chyb bylo zjištěno, že nejčastější jsou chyby preanalytické (chybná indikace laboratorních vyšetření, příprava pacienta, záměna pacienta, špatný odběr, transport, skladování materiálu...), méně časté chyby postanalytické (přepsání výsledku, chyby při tisku, přenosu dat, přeslechnutí v telefonu, chybná interpretace...) a nejméně časté chyby analytické. Většina “laboratorních chyb” vzniká mimo laboratoř. K omezení těchto chyb byly vypracovány následující postupy odběru a transportu biologického materiálu; někdy doplněny i indikace vyšetření.

Graf: Zastoupení chyb laboratorních vyšetření dle fáze vyšetření

2. Odběr krve

Obecné zásady

Den před odběrem vyloučit fyzickou zátěž, tučná jídla, alkohol, Coca-Colu, vitamin C; omezit příjem masa, vynechat léky (pokud to stav nemocného dovolí). Doporučuje se lačnění 10-12 hodin s dostatečným příjmem tekutin. Ranní léky si pacient vezme až po odběru krve. Plánovaně se neodebírá krev po noční směně.

Odběr krve se provádí ráno mezi 6 - 8 h (eliminace diurnálního rytmu; mimo ráno se provádí odběr jen výjimečně pro naléhavé dg. rozhodování) a na lačno (10 – 12 h lačnit x eliminace vlivu potravy, chylozity vzorku). Před  odběrem nekouřit, vypít asi 300 ml neslazeného čaje nebo vody bez bublinek (nikoliv černou kávu) a 30 minut před venepunkcí dodržet naprostý tělesný klid (sedět v čekárně). Vyšetření ovlivňuje poloha těla při odběru (přednost dáváme poloze vsedě), přílišné stažení paže manžetou (aplikace turniketu nejlépe jen na 15 sekund, maximálně 1 minutu) a cvičení před venepunkcí (tzv. „pumpování“ se již nedoporučuje). Je nutné zabránit záměně vzorku pacienta – nejprve je třeba označit zkumavky a před odběrem znovu překontrolovat. K venepunkci se volí místo bez jizev, hematomů, ne strana po mastektomii (lymfostáza) nebo s otokem.

Pokud jsou nemocnému podávány infúze nebo transfúze, je nutno uskutečnit odběr krve z druhé ruky, a to nejdříve 1 h po jejich dokapání (8 h od tukové emulze); neplatí pro stabilizované pacienty JIP, ARK (24 h infúzní léčba nízkou rychlostí), kde je nutno před odběrem provést odtažení krve z permanentního katétru (5 ml z centrálního a 2 ml z AR - arterie radialis). Náběr směsi krve a infúzního roztoku vede jednak ke zvýšení koncentrací komponent podávaných infúzí a zároveň vede k falešnému snížení koncentrací ostatních analytů vlivem naředění krve; výrazně budou zkresleny hodnoty analytů nacházejících se ve velmi nízkých koncentracích - většinou se jedná o velmi drahá speciální vyšetření; rovněž dojde k výraznému zkreslení výsledků hemokoagulačního vyšetření.

Kazuistika - ovlivnění laboratorních výsledků infúzí Plasmalytu

48-letá žena přivezena RZP pro kolapsový stav během cvičení aerobiku, celý den nižší příjem tekutin i potravin (dieta). Vyloučen akutní koronární syndrom a plicní embolie.

Laboratorní nález při přijetí a 2. den:

Závěr: Vliv infúze – Plasmalyte (Na 140, K 5, Cl 98, Mg 1,5 mmol/l + acetát, glukonát). Laboratorní pracovník hlásil extrémní výsledky a doporučil opakovaný odběr, který proveden až druhý den. Na základě výsledků krevního obrazu ihned podány 2 transfúze, ráno provedena trepanobiopsie kostní dřeně, pacientka vystrašena leukémií. Klinickými pracovníky hodnoceno jako laboratorní chyba - záměna pacienta; jako důkaz chybného odběru nepomohlo ani dodatečné stanovení celkové bílkoviny a albuminu, jejichž hodnoty ukazují na naředění infúzí (CB 23 g/l, alb 12,7 g/l z 1. odběru)! Případ byl medializován, proběhlo soudní řízení - pacientka vysoudila vysokou částku.

Odběr srážlivé žilní (venózní) krve je zapotřebí na vyšetření prováděná ze séra (S) a odběr nesrážlivé žilní (venózní) krve na vyšetření prováděná z plné krve (B) nebo plazmy (P). V tomto případě je třeba zvolit vhodné protisrážlivé činidlo v závislosti na použité metodice. Po odběru je nutné nesrážlivou krev (neplatí pro krev srážlivou) důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit (5 – 10x; při odběru malého množství krve ještě promíchat otáčením zkumavky), netřepat! Pokud je odběr proveden pomocí vakua, množství potřebné krve přesně odpovídá nastavenému vakuu. Při použití pístu (uzavřený nebo otevřený systém) je nutno dodržet vhodný poměr krve a protisrážlivého činidla a krev odebírat přímo do stříkačky (zkumavky) s příslušným protisrážlivým činidlem po rysku (málo krve – vliv aditiva, moc krve – sražení); jiný postup výrazně zkreslí především výsledky hemokoagulačního vyšetření a počet trombocytů. Nepřípustné je odšroubování víčka a přelévání krve mezi zkumavkami!

Kazuistiky - vliv antikoagulačních činidel (EDTA, citrát) při stanovení minerálů, aktivity enzymů i dalších analytů (albumin, lipidy...)

Pokud se vyšetření provádí ze séra či plazmy, je upřednostňován odběr do zkumavek se separačním gelem, který po centrifugaci oddělí krvinky od séra, plazmy; separační gel nelze použít jen výjmečně (konkrétní metody uvádí příslušná laboratoř).

Pokud se z jednoho vpichu odebírá krev do různých zkumavek, je třeba dodržet následující pořadí: odběr na hemokultury, zkumavky bez přísad (odběr srážlivé krve), zkumavky s přísadami (odběr nesrážlivé krve) v pořadí – citrát, heparinát, EDTA, NaF. V případě, že se odebírá pouze krev na hemokoagulační vyšetření, musí se nejprve nechat odtéci alespoň 4 ml krve. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru.

Odebranou krev je třeba chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka; zvlášť krev na vyšetření bilirubinu a vitaminů) a transportovat nejpozději do 1 h od odběru do laboratoře (nepřípustné je delší kumulování odebrané krve na oddělení, hrubou chybou je noční skladování plné krve v lednici při večerním odběru). Ihned po odběru je nutno dodat krev na následující stanovení: koagulační vyšetření, amoniak, ABR a krevní plyny, glukózu a laktát z plné krve nebo glukózu ze séra; z toho amoniak, ABR a krevní plyny, některé hormony a kostní markery v ledové tříšti (dle pokynů příslušné laboratoře). Pro uvedená stanovení je krev nepoužitelná, stojí-li delší dobu na oddělení (existence koncentračního gradientu mezi sérem – plazmou a krevními elementy, probíhající metabolické děje, rozpad analytů, adsorpce na povrchy, akumulace na krevní elementy); na žádance proto vždy musí být uveden přesný čas odběru. K výraznějšímu zkreslení hodnot biochemických vyšetření dochází u polyglobulie, leuko- či trombocytózy. Do laboratoře je krev transportována ve svislé poloze (jen odběr na ABR vodorovně) – zkumavky jsou řazeny ve stojáncích; současně je dodána správně vyplněná žádanka o laboratorní vyšetření. Laboratoř nepřijímá zkumavky potřísněné krví.

Vyšetření ze séra je možno nahradit vyšetřením z plazmy (plazma a sérum se od sebe liší nepřítomností koagulačních faktorů, přítomností látek uvolňených z trombocytů i ostatních krevních elementů při srážení) – odběr do zkumavky s heparinátem litným; nelze požadovat stanovení ELFO sérových bílkovin (fibrinogen imituje M-komponentu) a Li. Mělo by být upřednostnováno u pacientů

• v bezprostředním ohrožení života (vitální indikace)
• s  koagulační poruchou
• s antikoagulační léčbou
• hemodialyzovaných
• s trombocytózou, leukocytózou či polyglobulií
• na vyšetření cTnI, ABR a krevních plynů, Ca²⁺ (ionizovaného vápníku)

Zrychlí se tak doba dodání výsledků (před centrifugací není třeba nechat krev 30 minut srážet při pokojové teplotě) a zároveň nedochází k dodatečnému srážení krve během vlastní analýzy, následnému opakování vyšetření či vydání zkreslených výsledků (většinou falešně nižších, ale i falešně vyšších).

Kazuistika - chybná indikace užití séra místo plazmy (odběr do heparinátu Li)

31-letá kojící matka (4 M po porodu) s vrozeným trombofilním stavem (Leidenská mutace – homozygotní forma + mutace v genu pro MTHFR – heterozygotní forma), trvalou antikoagulační léčbou (Warfarin – INR 2,3), po rozsáhlé trombóze před 3 R (trombóza dolní duté žíly a ileo – femorálně bilat., implantace kaválního filtru). Přivezena pro tlakové bolesti na hrudi, úzkost.  EKG: nespecifické změny

Laboratorní nález: cTnI ze séra 0,67 µg/l (cutoff 0,04 µg/l) x     cTnI z plazmy opak. < 0,01 µg/l, myoglobin 32 µg/l,  D-dimery opak. negativní

Závěr: Bolesti na hrudi obalové etiologie + podíl úzkostně depresivní poruchy.

Při antikoagulační léčbě Warfarinem je indikováno vyšetření z plazmy (odběr nesrážlivé krve do zkumavky s heparinátem Li), v případě vyšetření cTnI je požadována nesrážlivá krev vždy; v séru falešně vyšší hodnoty kvůli přítomnosti mikrotrombů ve zkumavce - opožděné srážení krve v analyzátoru; jiné analyty mohou být ale i falešně nižší - nasátí nižšího objemu krve analyzátorem v důsledku mikrotrombotizace.  

2.1. Odběr krve u novorozence

U novorozenců je odebírána krev získána kožním vpichem do postranní části patičky dítěte; vpich uprostřed patičky je zakázaný vzhledem k nebezpečí poranění patní kosti s možností následné nekrotizující osteochondritidy či dokonce osteomyelitidy. Z téhož důvodu by  se neměla užívat lanceta delší než 2,4 mm, vpich musí být ale dostatečně hluboký, aby krev volně vytékala, musíme se vyvarovat nadměrného „ždímání“ krve, které vede k naředění tkáňovým mokem, hemolýze a tím zkreslení mnohých výsledků. Nožka dítěte se při odběru nesmí zvedat, aby byl v cévách zachován dostatečný hydrostatický tlak. Po setření prvé kapky sterilním tampónem je prováděn odběr krve přes kapiláru do mikrozkumavky, kterou plníme do 2/3 až 4/5, potom zkumavku pevně uzavřeme a v případě odběru do zkumavek s antikoagulačními přísadami několikrát šetrně obrátíme. Větší množství krve u malých dětí lze získat žilním odběrem - nejčastěji ze žíly na hlavičce. U větších dětí je preferován odběr kapilární krve z prstu ruky, i zde je třeba provést vpich do laterální strany bříška prstu – je méně bolestivý a nehrozí zatékání krve pod nehet. Větší množství krve u větších dětí lze získat žilním odběrem - nejčastěji z kubitální žíly.

Obr. Odběr z patičky - vyznačení vhodného místa vpichu

2.2. Vliv hemolýzy, ikterity a chylozity

Koncentrace řady analytů je ovlivněna hemolýzou (existence koncentračního gradientu mezi sérem a erytrocyty, reakce hemoglobinu s činidlem nebo přímo s analytem, změna pH roztoku).

Pomineme-li možnou intravaskulární hemolýzu, jsou hlavní příčinou chyby při odběru:

• příliš těsný turniket použitý delší dobu
• použití příliš úzké jehly
• vystřikování krve ze stříkačky přes jehlu nebo příliš prudce
• intenzivní míchání ( x nesrážlivou krev několikrát šetrně obrátit, netřepat)
• kontaminace krve s vodou nebo povrchově aktivními látkami (zkumavky musí být suché, bez stop dezinfekčních prostředků a saponátů; před vpichem je třeba nechat dezinfekční prostředek nejprve zaschnout)
• nedodržení poměru krve a protisrážlivého činidla
• přílišné chlazení nebo zahřívání celé krve (mráz, skladování v chladničce, na slunci, u ústředního topení)
• transport plné krve na delší vzdálenost
• centrifugace krve za delší dobu po odběru (nad 3h), při vyšších otáčkách
• zmrazení plné krve

Koncentrace některých analytů může být také zkreslena ikteritou nebo chylozitou vzorku. V laboratoři provádíme automatické hodnocení LIH (index lipémie = chylozity, hemolýzy a ikterity), které slovně vydáváme jako komentář k biochemickým výsledkům včetně možného ovlivnění jednotlivých analytů. Hemolýza nejvíce ovlivňuje stanovení LD, K, AST (zvýšení koncentrace) a haptoglobinu, bilirubinu (snížení koncentrace); výrazná hemolýza povede i ke zvýšení ALT, GGT, Mg, P, Fe a dalších analytů. V případě chylozity je možno požadovat odchylóznění vzorku (např. užití zkumavky Lipoclear) a stanovení některých analytů (možné užití určuje laboratoř).

Obr. Vzhled séra (fyziologický, hemolýza, ikterita, chylozita)

Tab. Srážlivá a nesrážlivá krev, sérum a plazma

Tab. Protisrážlivá činidla

2.3. Odběr na ABR a krevní plyny

Před odběrem je třeba dodržet minimálně 1/2 h klid na lůžku (ambulantní pacienti sedí v čekárně). Náběr nesmí být prováděn z končetiny se známkami ischémie, paže nesmí být zaškrcena oděvem, oteklá, při odběru musí být končetina natažena.

K dezinfekci se nesmí používat prostředky ovlivňující pH (např. Persteril) a pokožka nesmí obsahovat ani stopy mýdla. Odebírá se do odběrové stříkačky či kapiláry s balancovaným Li heparinem (brání vazbě elektrolytů na heparin, koncentrace elektrolytů podobná plazmě; Na⁺  120 – 150 mmol/l, K⁺ 3,5 – 4,5 mmol/l, Ca²⁺ 1,2 – 1,4 mmol/l, Cl^- 100 – 139 mmol/l, pH 6 – 8) volně vytékající krev, anaerobně - bez vzduchových bublin. Ihned po odběru je krev třeba důkladně promíchat (neplatí pro odběrovou stříkačku některých firem) a vložit vodorovně do misky (polystyrénové krabičky) se sáčkem tajícího ledu - gelu (krev nesmí zmrznout) a vrstvou buničiny (nelze pokládat přímo na sáček s ledem), okamžitě transportovat do laboratoře. Vhodné zpracovat do 10 minut, maximálně do 1/2 h, je-li na ledu. Pokud je odběrová stříkačka z plastu, nutno zpracovat rychleji; platí hlavně při výrazné leukocytóze (nad 50. 10⁹/l) a trombocytóze (nad 1000. 10⁹/l) – v tomto případě je vhodnější sklo.
Na žádance vyznačit druh odběru, teplotu pacienta, případně koncentraci vdechovaného kyslíku (FiO₂). Referenční hodnoty zohledňují druh odběru, výsledky se přepočítávají na aktuální teplotu pacienta.

Kapilární odběr

Provádí se odběr arterializované krve z dobře prokrveného místa (ušní lalůček, bříško prstu, patička malých dětí). U dospělých a větších dětí je upřednostňován odběr z ušního lalůčku. Odběr z bříška prstu je nevhodný u pacientů s centralizací oběhu, kardiaků, pacientů s respirační insuficiencí, s akrocyanózou. U novorozenců a kojenců se odebírá krev získaná kožním vpichem do postranní části patičky dítěte.

K získání arterializované krve je nutno provést hyperemizaci místa vpichu – kromě šetrného ohřátí (prohřátí teplou vodou) je možno použít i hyperemizační masti (kapsicinový krém 0,02%, Apisarthron, masážní kafrová mast; Finalgon v současné době není v ČR registrován) – pozor na možné nežádoucí účinky (kožní reakce, vniknutí do oka apod.), raději nepoužívat v těhotenství a během kojení. Zbytky dezinfekčního činidla (případně masti) je nutno před vpichem nejprve odstranit alkoholem, alkoholéterem nebo éterem. Před vpichem musí být pokožka suchá, kožní vpich se provádí zásadně celým hrotem sterilního kopíčka, vpich musí být dostatečně hluboký, aby krev volně vytékala, prvá kapka se setře sterilním tampónem - jinak příměs tkáňového moku. Lehkým tlakem v okolí místa vpichu se vytvoří další kapka, ke které se přiloží kapilára pod vhodným sklonem (nejčastěji pod úhlem 45 stupňů), aby krev sama vtékala do kapiláry. Krev v kapiláře musí být zcela bez bublin – celá kapilára se naplní krví. K zabránění srážení je do kapiláry se suchým balancovaným Li heparinem vkládán kovový drátek; kapilára se nejprve uzavře lukoprénovou čepičkou na jednom konci, vloží se drátek, uzavře se i na druhém konci, uchopí mezi palec a prostředníček a obsah se po celé délce (z horní i dolní strany) několikrát důkladně promíchá pomocí magnetu, drátek se v kapiláře ponechá.

Arteriální, venózní odběr

Odebírá se anaerobně bez vzduchových bublin do odběrových stříkaček na ABR (balancovaný Li heparin) nebo do speciálních kapilár. Krev v odběrové stříkačce od některých firem již není nutno míchat (součástí stříkačky je např. rotující proužek papíru napuštěný heparinem míchající krev a také systém pro odvod přebytečného vzduchu); do kapiláry je vkládán drátek a obsah je potřeba promíchat pomocí magnetu. Na stříkačku i kapiláru ihned nasadit kryt, aby se zabránilo přístupu vzduchu.
Při odběru smíšené žilní krve z katetru v plicní artérii nelze pro vyšetření použít prvních 5 ml krve, při vyšetření z katetru v arterii radialis nelze použít první 2 ml krve.

Zdroje chyb

Pozdní dodání vzorku do laboratoře, vzduchové bubliny, nedokonalé promíchání (ne u arteriálního odběru do originální stříkačky), odběr z prochladlého, neprokrveného odběrového místa, nadměrné mačkání prstu či ušního lalůčku u kapilárního odběru, nedokonalé odstranění dezinfekčního prostředku (případně masti), nevhodný objem krve, použití roztoku heparinu nebo nebalancovaného heparinu (nezbytný pro stanovení Ca²⁺).

Pozdní dodání vzorku do laboratoře vede ke zkreslení výsledků (snížení pO₂, zvýšení pCO₂ a pokles pH - metabolizace krevními elementy); velikost zkreslení je úměrná době od odběru a počtu krevních elementů - zvláště u transportu bez ledu (intenzivnější metabolismus).

Neprovedení hyperemizace, špatná indikace kapilárního odběru (např. při centralizaci oběhu) vede rovněž ke snížení pO₂, zvýšení pCO₂ a poklesu pH.
Přítomnost vzduchových bublin vede rovněž ke zkreslení výsledků (zvýšení pO₂  - u spontánně dýchajícího pO₂ většinou 15 – 19 kPa, snížení pCO₂ a vzestup pH - vliv koncentrace plynů ve vzduchu).
K výraznému zkreslení výsledku dochází, pokud nejsou používány originální odběrové stříkačky či kapiláry; injekční stříkačky propláchnuté heparinem jsou nepřípustné. Může dojít k částečnému sražení vzorku (malé množství heparinu či nedostatečné promíchání) nebo naopak k naředění vzorku heparinem; častá je přítomnost vzduchových bublin a tím zkreslení všech výsledků. Podezřelé jsou vzorky s vysokou nebo naopak velmi nízkou koncentrací hemoglobinu (neodpovídající krevnímu obrazu). K naředění vzorku může dojít i při odběru během infúzní léčby. Použití originálních odběrových stříkaček by mělo vést ke správnějším výsledkům, zlepšení bezpečnosti práce a minimalizaci servisních zásahů.

Hodnoty je třeba korigovat na aktuální teplotu pacienta (významný vliv při teplotě pod 35 °C a nad 38 °C). Vyšší teplota vede ke zvýšení pO₂ i pCO₂ a poklesu pH.

Tab. Zdroje chyb (pozdní dodání, transport bez ledu či odběr bez hyperemizace; přítomnost vzduchových bublin; vliv infúze a vliv teploty)

2.4. Speciální požadavky

FW (Fahreus Westergren, rychlost sedimentace erytrocytů)

Stanovení se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s 0,106 mol/l Na citrát 1 + 4 (poměr citrát + krev). Při odběru je nutné zachovat správný poměr krve a antikoagulační přísady. Nutno dokonale promíchat a vložit do sedimentačního stojanu v kolmé poloze, odchýlení od této polohy vede k urychlení sedimentace. Vyšetření se provádí nejlépe ihned v místě odběru, maximální čas mezi odběrem krve a provedením sedimentace je 15 minut! Stojan se zkumavkami nesmí stát u topení nebo v místě, kde svítí slunce. Referenční hodnoty sedimentace jsou vždy vztaženy na teplotu místnosti 18 – 22 °C; při vzestupu teploty nad 27 °C jsou hodnoty dvojnásobné oproti teplotě 20 °C. Je nutná absence průvanu a otřesů.

Hodnoty rozhraní erytrocytů se odečítají za 1 a 2 hodiny; v poslední době se již upouští od hodnoty za 2 h, neboť nepřináší další informaci. Ve většině případů klesají erytrocyty rovnoměrně a vytvářejí s plazmou ostrou hranici, klesají-li nerovnoměrně, je třeba považovat za hranici místo, kde krvinky tvoří sytý a hustý sloupec. Za hranici se považuje vždy jen vrstva červených krvinek, vrstva bílých krvinek se nepočítá. Tam, kde je nutné zjistit rychlost sedimentace erytrocytů rychleji, využíváme  sedimentaci v šikmé poloze pod úhlem 45 stupňů, odečet je proveden za 15 minut, přičemž získané hodnoty odpovídají hodnotám FW za 1 hodinu.

Krevní obraz

Stanovení se provádí na lačno z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Při odběru je nutné zachovat správný poměr krve a antikoagulační přísady a doručit nejlépe do 1 h  do laboratoře. Jiný postup výrazně zkreslí především výsledek počtu trombocytů. Rovněž při skladování v chladu může docházet ke shlukování až agregaci trombocytů a k jejich falešně nižším výsledkům. U leukocytů je výrazný diurnální = cirkadiální rytmus s maximem odpoledne a večer.

Koagulace

APTT, PT (protrombinový čas, dříve Quickův test)

Stanovení se provádí na lačno z plazmy; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s Na citrát 1 + 9 (poměr citrát + krev). V případě, že se odebírá pouze krev na hemokoagulační vyšetření, musí se nejprve nechat odtéci alespoň 4 ml krve. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru. Pokud se odebírá více zkumavek, je nutno dodržet pořadí – odběr srážlivé krve, odběr na koagulační vyšetření a poté teprve další zkumavky s přísadami.  Při odběru je nutné zachovat správný poměr krve a antikoagulační přísady. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Doručit ihned do laboratoře, zejména u heparinizovaných pacientů dochází již za 1 h ke zkreslení výsledku.     Výsledek je vyjadřován v sekundách a jako poměr časů pacienta a normální plazmy - R - ratio (index); u PT také jako mezinárodní normalizovaný poměr INR u pacientů léčených kumarinovými deriváty.

Enzymy

AST (ALT), CK

24  - 48 h před odběrem je nutné vyloučit větší fyzickou námahu, alkohol. Ke zvýšení dochází i po chirurgických výkonech či opakovaných i. m. injekcích. Případná hemolýza vede k falešnému zvýšení aktivity AST (při větší hemolýze i ALT).

ALP  

Odběr je nutné provádět vždy na lačno, protože po jídle stoupá koncentrace střevního izoenzymu – obzvlášť u nositelů krevní skupiny 0 a A. U ALP je výrazná cirkanuální = sezónní variace s maximem v zimě vlivem nízké koncentrace vitaminu D.

AMS  

Je třeba vyloučit vnější kontaminaci AMS (sliny, pot). Odběr je vhodné provádět na lačno (vzestup po jídle). Případná hemolýza vede k falešnému snížení aktivity AMS.

Sacharidový metabolismus

Glukóza (glykémie)

Odběr se provádí na lačno (po 10 - 12 h lačnění, fyzickém i duševním klidu, vsedě, bez alkoholu, kofeinu a nikotinu; 3 dny předtím strava s normálním zastoupením sacharidů), po jídle (postprandiální; 1 h po jídle obsahujícím sacharidy) nebo jako glykemický profil: kompletní = 7 odběrů (7,00; 9,30; 11,30; 14,00; 17,30; 21,00; 2,00 h) nebo zkrácený = 3 nebo 4 odběry (7,00; 14,00;  21,00; 2,00 h).

Pacientům, u nichž je požadováno vyšetření glykemického profilu, musí být podáváno jídlo (snídaně, oběd, večeře) vždy v přesně určenou dobu, aby byly odběry krve na stanovení glykémie provedeny 1/2 h před a 1 h po jídle. Rovněž inzulin nebo p. o. antidiabetika  podáváme až po odběru krve na vyšetření glykémie.

Pro vyloučení nebo potvrzení dg. DM je nutný odběr žilní nesrážlivé krve do zkumavky s NaF + K₃EDTA (NaF brání glykolýze) na stanovení plazmatické glykémie (Pglu). Vyšetření z krevního séra není dostatečné - časový faktor, falešné snížení glykémie. Kapilární odběr se používá pro kontrolu léčby, ne pro dg. DM.

Odebírá se žilní nesrážlivá (vyšetření z plazmy) nebo kapilární nesrážlivá (vyšetření z plné krve) či žilní srážlivá (vyšetření ze séra) krev.

Kapilární krev se odebírá do heparinizovaných kapilár a poté do nádobek z umělé hmoty s odparkem NaF a Na₂EDTA („eppendorfky“) nebo se odebírá přesně 20 µl krve do 2 cm kapilárky, která se okamžitě po odběru vhodí do 1 ml systémového roztoku v eppendorfce (sestra plně odpovídá za správné naředění krve systémovým roztokem, tj. 20 µl krve - plná kapilára a 1 ml systémového roztoku ). Eppendorfku uzavřít, důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat.

Srážlivou žilní krev (není třeba u nesrážlivé krve – odběr do zkumavky s přídavkem NaF a K₃EDTA, kde NaF brání glykolýze 24 h) je nutno okamžitě po odběru doručit do laboratoře, glykémie bez přidání antiglykolytického činidla klesá již po 10 minutách (udává se pokles glykémie o cca 0,25 - 0,55 mmol/h, méně v chladničce při T 2 - 8 °C; chlazenou krev však není možné použít na stanovení draslíku - falešně vysoké hodnoty).

Glykovaný hemoglobin (HbA_1c)

Stanovení se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. U malých dětí lze odebrat kapilární krev do „eppendorfky“ s 1 ml hemolyzačního roztoku (k dispozici na příjmu biologického materiálu) - určeno pro 10 μl krve.

Krev nemusí být odebrána na lačno; stabilní frakce - ketoamin je oddělena od labilní frakce - aldimin (Schiffova baze), která je ovlivněna denními výkyvy glykémie.

Opakované vyšetření je indikováno nejdříve za 6 – 8 týdnů.

Kyselina mléčná (laktát)

Před odběrem je třeba dodržet minimálně 3 h klid na lůžku. Vyšetření ovlivňuje poloha těla (přednost se dává poloze vleže). Náběr nesmí být prováděn z končetiny se známkami ischémie, paže nesmí být zaškrcena oděvem, oteklá, při odběru musí být končetina natažena. Odebrat anaerobně (uzavřený vakuový systém) volně odtékající krev bez komprese.

Vyšetření se provádí z plazmy; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s NaF a K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Je-li laktát požadován z plné krve bez přídavku NaF (stanovení na analyzátoru ABR), je třeba ihned transportovat do laboratoře na tajícím ledu - gelu.

Případná hemolýza vede k falešnému zvýšení plazmatické koncentrace laktátu.

Lipidový metabolismus

Vyšetření kompletního lipidogramu je indikováno nejdříve 6 – 8 (lépe 12) týdnů po stresovém stavu (akutní oběhové poruchy, operace, úrazy, popáleniny, otravy, sepse, IM - infarkt myokardu, CMP - cévní mozková příhoda, imobilizace, delší hladovění...), po IM případně do 24 h  od začátku bolesti na hrudi.

3 dny před vyšetřením pacient jí normální stravu (nedodržuje dietu). 1-2 dny před vyšetřením nejíst tučná jídla, nepít alkohol, vynechat vitamin C, vyloučit výraznou fyzickou námahu. 10 - 12 h před odběrem lačnit, během lačnění jen pít vodu a užívat nezbytné léky. Vzhledem k významnému intraindividuálnímu rozptylu není jedno vyšetření směrodatné.

Bílkoviny, peptidy

Troponin I kardiální (cTnI), myoglobin

Vyšetření se preferenčně provádí z plazmy; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s heparinátem Li.

Vzhledem k falešně vyšším výsledkům cTnI ze séra v důsledku mikrotrombotizace (především u pacientů s koagulační poruchou, antikoagulační léčbou, hemodialyzovaných) je preferováno stanovení z plazmy (odběr do heparinátuLi). Mnohá pracoviště však stanovují i ze séra.

BNP

Odebírá se nesrážlivá krev s K₃EDTA, vyšetření se provádí z plazmy.

Pigmenty

Bilirubin

Odebranou krev je třeba chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka). Ihned po odběru doručit do laboratoře. V opačném případě dochází k rychlému rozkladu. Případná hemolýza vede k falešnému snížení sérové koncentrace bilirubinu.

Dusíkaté látky

Amoniak (NH₃)

Krev se odebírá anaerobně (uzavřený vakuový systém). Vyšetření je prováděno z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev odebraná do zkumavky s  K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Ihned vložit do kelímku s tajícím ledem  a okamžitě transportovat do laboratoře. Je třeba vyloučit vnější kontaminaci amoniakem (moč, pot, kouření). Před odběrem je dokonce doporučeno příliš zpoceného pacienta umýt a převléknout (interference potu). Případná hemolýza vede k falešnému zvýšení plazmatické koncentrace amoniaku; stejně i pozdní dodání krve do laboratoře bez chlazení.  

Minerály

Většinou se provádí odběr srážlivé krve, kterou je nutno ihned transportovat do laboratoře (již za 1h od odběru dochází k arteficiálnímu zvýšení K, P, Mg vlivem přesunů z buňky). Na stanovení draslíku nesmí být v žádném případě krev chlazená (falešně vysoké hodnoty poškozením enzymu Na⁺-K⁺-ATPázy). Během koagulace dochází k uvolnění K, P, některých enzymů z trombocytů, v séru lze tedy očekávát jejich zvýšení, které závisí na počtu trombocytů (S-K se arteficiálně zvyšuje cca o 1 mmol/l na 1000 x 10⁹/l trombocytů); odpadá při vyšetření plazmy. Železo je vhodné odebrat vždy ráno (výrazný cirkadiánní = diurnální rytmus s maximem ráno v 8 +/- 1h) před případným podáním přípravku s obsahem Fe. Sérová koncentrace intracelulárních iontů je falešně zvýšena případnou hemolýzou (S/P-K je zvýšena o cca 0,35 g/l na každý g/l hemoglobinu; platí jen pro arteficiální hemolýzu).

Kazuistiky - Kalémie a doba transportu, kalémie a trombocyty, kalémie a hemolýza

K a doba transportu

23-letá zdravotní sestra, bez závažnějších onemocnění, bez klinických obtíží, vyšetřována pro hypercholesterolémii, užívá jen HAK (p.o. hormonální antikoncepce). Odběr krve po noční směně, krev zapomenuta v lednici, doručena do laboratoře 16 h po odběru.

Laboratorní nález:   

Závěr: Pseudohyperkalémie, pseudohypoglykémie. Krev je nutno doručit do 1 h od odběru do laboratoře k centrifugaci. Krev skladována v lednici - chladem se zvýší kalémie v séru (inhibice Na/K ATPázy, která udržuje 20x vyšší koncentraci draslíku v buňce), sníží se však pokles glykémie ve zkumavce bez antiglykolytického činidla (přesto glykémie klesá), mohou být ovlivněny i další výsledky (Fe, P...). Nedodrženo 10 - 12 h lačnění a noční klidový režim před odběrem lipidogramu; hypercholesterolémie způsobena pravděpodobně jen zvýšením HDL při užívání HAK.

 K a trombocyty

Pacient z hematologické ambulance s opakovanou sérovou koncentrací kalia 6,2 – 6,6 mmol/l. Neužíval žádné léky způsobující hyperkalémii, glomerulární filtrace v referenčním rozmezí, krev doručena do laboratoře do 30 minut. Automaticky měřeny LIH - index hemolýzy 0 (nepřítomna), v krevním obraze opakovaně trombocytóza 1430 – 1760 . 10⁹/l.

Závěr: Pseudohyperkalémie při trombocytóze. Kalémii při trombocytóze (stejně i při zvýšení ostatních krevních elementů) je třeba hodnotit z plazmy (odběr do Li heparinát). Při trombocytóze  1600 . 10⁹/l se zvyšuje sérová kalémie o cca 1,6 mmol/l. Doporučen odběr nesrážlivé krve do heparinátu Li a poté kalémie z plazmy opakovaně < 5 mmol/l.

K a hemolýza

U novorozence zjištěna hemolýza 4 (LIH měřeno automaticky) a kalémie v séru 3,6 mmol/l.

Závěr: Jedná se o závažnou hypokalémii (pokud není intravaskulární hemolýza). K korigované k hemolýze je 2,2 mmol/l (3,6 - 4x0,35). Hemolýza arteficiálně zvyšuje kalémii v séru či plazmě.

Terapeutické hladiny léků   

Odběr je prováděn většinou před podáním léku. K farmakokinetickému hodnocení je zapotřebí ještě odběr po podání - v době, kdy již došlo v organismu k distribuci do jednotlivých kompartmentů a hladina není ještě příliš ovlivněna eliminačními pochody. Tato doba je přesně určena pro každý druh léku, jeho formu (rozdíl u retardovaných přípravků) a způsob aplikace.

Před odběrem theofylinu je třeba vyloučit kávu a čaj.

Stanovení koncentrace cyklosporinu A se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat.

Na stanovení lithia je zapotřebí doručit krev do laboratoře ihned po odběru, v opačném případě získáme falešně nižší hodnoty (akumulace lithia na krevní elementy).

Pokud jsou pacientovi podávány hormony, vitaminy, minerály, je nutno odebrat krev na vyšetření jejich hladin vždy před jejich podáním; u hormonů štítné žlázy až za 24 h po poslední dávce.

Sérologie hepatitid + PCR

Jako screening chronické hepatitidy jsou prováděna následující vyšetření: HBsAg, HBcAb - celkové, HCAb; při podezření na akutní hepatitidu ještě HAAb-IgM. Po očkování proti hepatitidě B se kontrolují HBsAb nejdříve za 6 - 8 týdnů.

Na vyšetření PCR hepatitid je požadován zvláštní náběr nesrážlivé žilní krve s K₃EDTA, nelze použít zkumavky s gelem (adsorpce virových částic na gel při centrifugaci).

Vitaminy

Vitamin B₁₂, kyselina listová, vitamin A, E

Odebranou krev je třeba chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka). Ihned po odběru doručit do laboratoře; v opačném případě dochází k jejich rychlému rozkladu.

Aminokyseliny

Homocystein

Odebrat srážlivou nebo nesrážlivou krev (s K₃EDTA), nalačno nebo 6 h po zátěži methioninem (100 mg/kg), doručit do 1 h od odběru, při delším transportu je nutno uložit do kelímku s tajícím ledem.   

Toxikologie   

Alkohol

K dezinfekci paže se nesmí použít přípravky s alkoholem, vhodný je např. 0,5 % Persteril. Krev odebírat anaerobně; použít uzavřený vakuový systém nebo je nutno zkumavku ihned po odběru uzátkovat.

Karbonylhemoglobin (COHb), methemoglobin (MetHb)

Stanovení se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavek s K₃EDTA. Možno stanovit z odběru kapilární krve na ABR a krevní plyny (Astrup). Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat.

Hormony a jejich metabolity

Tyreoidální diagnostika

Odběr krve na stanovení TSH se provádí ráno (diurnální rytmus s maximem odpoledne a večer). Do laboratoře nutno dodat nejpozději do 4 h od odběru. Krev odebrat až 24 h po poslední aplikaci hormonů štítné žlázy. Jako screening ambulantních pacientů je postačující vyšetření TSH, případně ještě fT4.

Parathormon intaktní

Odběr krve se provádí do vychlazené zkumavky K₃EDTA a je nutný okamžitý transport v ledové tříšti (v opačném případě dochází k jeho degradaci). Při podávání biotinu v dávce > 5mg/den odebrat krev nejméně 8 hodin po podání poslední dávky.

Inzulin (IRI), C-peptid

Provádí se vyšetření na lačno a po definované zátěži (zátěžová křivka). Vyšetření inzulinu není indikováno u pacientů léčených inzulinem (interference exogenního inzulinu).

Pro stanovení C-peptidu platí přísné preanalytické zásady: krev je nutno vložit do ledové tříště a ihned doručit do laboratoře.

Případná hemolýza vede k falešnému snížení sérové koncentrace inzulinu a C-peptidu.

Kortizol

Neindikovat při akutním onemocnění. 1 den před a v době odběru dodržovat fyzický i duševní klid, pokud možno nekouřit. Odběr provést ráno v 7 - 9 h, večer v 16 - 18 h nebo jako denní profil v 8, 16, 20 a 24 h. Časy je třeba vyznačit na průvodce (výrazný diurnální rytmus s maximem ráno - rozdílné referenční hodnoty během dne).

FSH, LH, estradiol

Odběr se provádí v určené dny menstruačního cyklu (infradiánní variace - rozdílné referenční hodnoty).

Prolaktin

Doporučen odběr 3 - 4 h po probuzení (prolaktin má výrazný diurnální rytmus a mění se při stresu, významným stresem je probuzení), optimálně mezi 8 – 10 h. Po odběru vložit do ledové tříště a okamžitě transportovat do laboratoře.

Testosteron, DHEAS

Odběr krve se provádí ráno mezi 8 -10 h (diurnální rytmus s maximem ráno). Ke stanovení testosteronu se doporučuje smíchané sérum ze 3 náběrů provedených mezi 8 – 10 h po 20 minutách (ultradiánní variace – krátkodobé cyklické nárazové vyplavení do cirkulace).   

Nádorové markery

PSA (prostatický specifický antigen)

Odběr se provádí před nebo nejdříve 3 dny (dle některých zdrojů až 7 dnů) po vyšetření per rektum, po transrektálním ultrazvukovém vyšetření, po mechanickém podráždění prostaty (jízda na kole, na koni, koitus, obstipace, retence moče či močový katétr, rektoskopie…) a nejdříve 6 týdnů po biopsii prostaty. Preparáty pro léčbu benigní hyperplazie prostaty (např. Proscar) snižují koncentraci PSA. Při hodnotě PSA 3 – 10 μg/l je automaticky přidělán fPSA a hodnocen poměr fPSA/PSA.

3. Odběr moče

Obecné zásady

Na vyšetření zaslat moč získanou jednorázovým odběrem nebo provést sběr moče v určitém časovém období.

Jednorázově se odebírá většinou koncentrovaná 1. ranní moč, která se vytváří v noci bez současného příjmu tekutin (pacient 10 - 12 h před odběrem nejí a nepije). Při jednorázovém odběru moče kdykoliv během dne se hodnotí vylučování analytů v poměru k vyloučenému  kreatininu.

U sběru moče se dává přednost 24-hodinovému sběru pro výrazné změny ve vylučování v průběhu dne způsobené fyzickou námahou, ortostázou, příjmem potravy či diurnálním rytmem. Moč se sbírá od 6 do 6 h (lze upravit dle denního rytmu konkrétního pacienta). V den testu se pacient ráno v 6 h naposledy vymočí do WC a od té doby střádá veškerou moč (i před stolicí) do označené, čisté a suché sběrné nádoby (musí mít větší objem než je diuréza pacienta). Sběrné nádoby se vymývají pouze horkou vodou bez použití saponátů a dezinfekčních prostředků. Moč je nutno uchovávat v chladu (nejlépe v chladničce při T 2 - 8 °C), temnu a zakrytou. Sběr moče končí v 6,00 h následujícího dne vymočením do sběrné nádoby. Veškerou moč je třeba důkladně promíchat, objem změřit v odměrném válci s přesností na 100 ml (neprovádět pouhý odhad ze sběrné nádoby). Do laboratoře poté zaslat minimálně 5 ml průměrného vzorku za 24 h. Na žádance je třeba vyznačit přesnou diurézu/24 h  k výpočtu odpadů. Sběr moče může být také zkreslen reziduální močí. U pacientů s velkou diurézou (forsírovaná diuréza) je možno využívat techniku desetinového sběru moče - v chladničce je vždy uchována 1/10 průměrného vzorku vymočeného za 1-2 h (zbytek se po změření diurézy vylije); tyto objemy se slévají a uchovávají. Diuréza se měří každou 1-2 hodiny, výsledná diuréza je součet za 24 h.

Někdy je nutno moč acidifikovat nebo alkalizovat; acidifikační i alkalizační činidlo může sloužit ke konzervaci látek rozkládajících se při změně pH (konzervace může být prováděna i enzymovou inhibicí) nebo k rozpuštění solí vysrážených na dně sběrné nádoby. Konzervační činidlo musíme do sběrné nádoby přidat po vymočení první porce, při diuréze vyšší než 2 l by měla být přidána další dávka. Acidifikace či alkalizace za účelem rozpuštění vzniklých solí se provádí až na konci sběru, kdy je třeba vmíchat potřebné množství příslušného činidla do sběrné nádoby; nutno provádět přímo na oddělení ještě před odlitím průměrného vzorku, pokud se stanovení provádí ze sbírané moče. Výjimkou je jednorázový odběr, kdy se acidifikace nebo alkalizace za účelem rozpuštění vzniklých solí (nikoliv jako konzervační činidlo) může provést až v laboratoři. Podmínkou je odlití moče ze sběrné nádoby do zkumavky ihned po vymočení, aby nedošlo k vysrážení solí na dně sběrné nádoby. Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku a chloridů. Moč upravenou přidáním jakékoliv látky nelze použít na stanovení proteinurie a samozřejmě na chemické vyšetření moče, které provádíme pouze z moče čerstvé.

Odpad analytů v moči závisí na funkci ledvin, hormonální regulaci, jejich příjmu a stavu organismu (katabolismus, anabolismus, nedostatek či nadbytek stanovovaných látek)!

Tab. Přehled činidel používaných k úpravě moče (uvedená množství platí pro normální diurézu - maximálně na 2l moče)

3.1. Speciální požadavky

Moč chemicky a sediment

Minimálně 24 h před odběrem vynechat vitamin C.  

K vyšetření je zapotřebí zaslat čerstvou první ranní moč ze středního proudu po omytí genitálií bez mýdla; u žen je vhodná sedací koupel, nevyšetřovat během menstruace nebo těsně před či po! Moč se sbírá do čisté a suché nádoby předem vypláchnuté horkou vodou bez použití saponátů a dezinfekčních prostředků. Po důkladném promíchání se odlije minimálně 10 ml do zkumavky určené k vyšetření močového sedimentu. Po odběru je třeba chránit moč před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka) a nejpozději do 1 h dodat do laboratoře; pro záchyt válců musí být vyšetření provedeno do 1/2 h po vymočení.

Při zavedení permanentní cévky je nutné moč odebrat přímo z cévky po částečném odpuštění moči z odvodné části. Nepřípustný je odběr z močového vaku.

Nedodržením podmínek odběru dochází k alkalizaci pH, rozkladu žlučových barviv, kvašení glukózy, odpaření ketolátek, rozpadu elementů a válců, pomnožení baktérií, kvasinek a krystalizaci. Alkalické pH, drť, krystaly, baktérie, kvasinky jsou typickým nálezem při nedodržení podmínek odběru moče.

Dezinfekční přípravky mohou způsobit falešnou pozitivitu chemického vyšetření glukózy a krve; naopak užívání vitaminu C může vést k falešně negativnímu výsledku těchto dvou vyšetření. Pozitivitu chemického vyšetření krve můžeme nalézt i při přítomnosti volného hemoglobinu (lýza erytrocytů při nedodržení podmínek odběru nebo intravaskulární hemolýza) či myoglobinu, při výrazné bakteriurii nebo leukocyturii. Negativní nález nitritů nevylučuje bakteriurii!

Kazuistika - Moč chemicky a sediment - odběr ze sběrného sáčku

Jak vysvětlit absenci žlučových barviv v moči u pacienta s hepatálním ikterem po otravě paracetamolem?

Laboratorní nález: Bilirubin celk. 230 µmol/l, bil. konjug. 75 µmol/l; moč chem. + sed.: pH 9, chemicky negativní, drť, záplava baktérií, krystaly tripelfosfátu  

Závěr: Chybný odběr moče: ze sběrného sáčku - žlučová barviva se rozkládají na světle.

Nedodržení podmínek transportu moče do  ½ - 1 h po odběru - alkalické pH, oxidace žlučových barviv, kvašení glukózy, odpaření ketolátek, rozpad válců, elementů – drť, pomnožení baktérií, kvasinek, krystalizace.

AMS

Při odběru vyloučit vnější kontaminaci (sliny, pot).

Nejvhodnější je koncentrovaná 1. ranní moč zaslaná do laboratoře do 1 h od vymočení. Ke sledování dynamiky během dne lze provádět tzv. 2-hodinové sběry, kdy pacient močí vždy na konci sběrného období. Ve sbírané moči dochází k rozkladu AMS. K výpočtu frakční exkrece AMS (FEAMS) - k potvrzení či vyloučení makroAMS - je zapotřebí stanovit koncentraci AMS a kreatininu v séru a moči.

Kreatinin

Stanovení je prováděno dle účelu ze sbírané i jednorázové moči. Moč není nutno konzervovat, případná konzervace však nevadí. Vyšetření močového kreatininu je indikováno při hodnocení glomerulární filtrace pomocí clearance endogenního kreatininu (Ckr), frakčních exkrecí řady látek (FEx), vylučování analytů v poměru k močovému kreatininu (Ux/Ukr) využívané především v metafylaxi urolitiázy a  toxikologii, k diferenciální diagnostice oligoanurie, k orientačnímu posouzení výživy a svalové hmoty nebo ke kontrole správnosti sběru moče. Korekce na Ukr není použitelná při Skr > 250 µmol/l, při výrazné fyzické zátěži, rozpadu svalů, malnutrici, katabolismu či při vysokém příjmu masa.

Urea (močovina)

Provádí se 24-hodinový sběr moče. Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází k enzymatickému rozkladu urey; výraznější je při uroinfekci) nejlépe chladem při T 2 - 8 °C, jinak je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po vymočení první porce je třeba přidat do sběrné nádoby konzervační činidlo: 5 ml (100 g/l) thymolu v izopropanolu na normální diurézu. Po důkladném promíchání veškerého objemu odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Moč takto konzervovanou nelze použít na stanovení proteinurie a osmolality. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadu urey a katabolického dusíku pro sledování N-bilance.

Kyselina močová

Provádí se 24-hodinový sběr moče. Po skončení sběru je nutno moč alkalizovat přímo ve sběrné nádobě. Příslušné množství alkalizačního činidla (10 ml 1 mol/l Na₂CO₃ na normální diurézu) přidáme do sběrné nádoby, řádně promícháme a rozpustíme soli vysrážené na dně (jinak falešně nízké výsledky). Odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Alkalizovanou moč nelze použít  na stanovení minerálů, proteinurie a osmolality. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadu. Urikosurii lze hodnotit i indexem UKM/Ukr s omezením při hodnotách Skr > 250 µmol/l.

Sodík, draslík, chloridy

Jednorázová moč odebraná kdykoliv během dne je nejčastěji zasílána k výpočtu frakční exkrece (FEx). Současně se v moči stanoví kreatinin (Ukr) a odeberou se 2 ml srážlivé krve k vyšetření sérového kreatininu (Skr) a sérové koncentrace příslušného analytu (Sx). V poslední době je k hodnocení frakčních exkrecí upřednostňován krátkodobý sběr moče – nad 4h. Provádí-li se 24-hodinový sběr moče, není moč nutno konzervovat, je potřeba odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku a chloridů. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadů.

Vápník, fosfor anorganický

Jednorázová moč odebraná kdykoliv během dne je nejčastěji zasílána k výpočtu frakční exkrece (FEx), připadně k výpočtu vylučování močí vztaženého ke kreatininu (Ux/Ukr). Současně se v moči stanoví kreatinin (Ukr) a v případě výpočtu FE se také odeberou 2 ml srážlivé krve k vyšetření sérového kreatininu (Skr) a sérové koncentrace příslušného analytu (Sx). V poslední době je k hodnocení frakčních exkrecí upřednostňován krátkodobý sběr moče – nad 4h. Moč na stanovení vápníku a fosforu anorganického je nutno acidifikovat. Acidifikace se provádí u jednorázových odběrů až v laboratoři. K tomu je však nutno, aby byla moč ihned po vymočení ve sběrné nádobě promíchána a přelita do zkumavky, aby nedošlo k vysrážení solí ještě před odlitím.

Provádí-li se 24-hodinový sběr moče, je nutno po skončení sběru moč acidifikovat přímo ve sběrné nádobě. Do sběrné nádoby přidat acidifikační činidlo: 5 ml koncentrované HCl (POZOR ŽÍRAVINA, uchovávat mimo dosah dětí!) na normální diurézu; řádně promíchat a rozpustit soli vysrážené na dně (jinak falešně nízké výsledky). Odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Acidifikovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů, osmolality a proteinurie. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadů.

Celková bílkovina (proteinurie)

Provádí se 24-hodinový sběr moče nebo jednorázový vzorek, který se vyjadřuje jako poměr U-protein/U-kreatinin. Nelze použít moč upravenou přidáním jakékoliv látky! Po důkladném promíchání odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. V  případě sběru je na žádance třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadu.

Albuminurie

Vyšetření je indikováno především k predikci diabetické nefropatie v případě, že není bílkovina v moči prokazatelná testačním papírkem. Slouží rovněž k predikci preeklampsie v těhotenství. Nevyšetřuje se během závažnějšího akutního onemocnění, při infekci močových cest. Koncentrace albuminu v moči je ovlivněna arteriální hypertenzí, kardiálními chorobami, infekcí GIT, vyšší je u starších  lidí, kuřáků a fyziologicky v těhotenství. Sbírá se klidová noční moč. Nutno vyloučit fyzickou námahu, jídlo a ortostázu. Večer se pacient před ulehnutím na lůžko naposledy vymočí mimo sběrnou nádobu, ráno močí ještě na lůžku (v krajním případě hned vedle lůžka) do čisté sběrné nádoby předem vypláchnuté horkou vodou. Dobu sběru (spánku) je třeba udat s přesností na minutu a objem s přesností na 10 ml. Po důkladném promíchání veškeré moči je třeba zaslat minimálně 5 ml průměrného vzorku na vyšetření mikroalbuminurie. Naměřená koncentrace albuminu je přepočítána na g/min. Vyšetření v moči sbírané za 24 h se v ČR nedoporučuje. Národní doporučení dává přednost kromě časovaného vzorku během nočního klidu i náhodnému odběru, nejlépe 2. ranního vzorku moče. Výsledek se vztahuje ke koncentraci kreatininu v moči (mg/mmol kreat.= g/mol) – nelze však použít při S kreat. > 250 µmol/l.

ELFO bílkovin

Ke stanovení je zapotřebí koncentrovaná 1. ranní moč, vyšetření slouží k určení typu proteinurie.

Bence-Jonesova bílkovina

Ke stanovení je zapotřebí koncentrovaná 1. ranní moč. Současně je nutné odebrat i 2 ml srážlivé krve na imuno-ELFO (IELFO) k typizaci případného paraproteinu.

Porfyriny

Nejvhodnější je koncentrovaná 1. ranní moč odebraná do tmavého skla bez stop dezinfekčních prostředků (rozklad - světlo, oxidační činidla) nebo zkumavku okamžitě po odběru zabalit do alobalu. Ihned po odběru je nutno moč alkalizovat (rozklad při pH 5) přidáním 1 ml 1 mol/l Na₂CO₃ a co nejdříve doručit do laboratoře. Ke stanovení je zapotřebí minimálně 10 ml moče.   

Osmolalita

Na vyšetření je třeba zaslat koncentrovanou 1. ranní moč a nejpozději do 1 h doručit do laboratoře. Pokud se určuje osmolalita v moči sbírané 24 h, je nutno moč uchovávat v chladničce při T 2 - 8 °C. Nelze použít moč upravenou přidáním jakékoliv látky!

4. Punktát, sonda, drén, dialyzát

Materiál na stanovení pH, glukózy a laktátu je nutno doručit do laboratoře okamžitě. pH je nutno odečíst do 15 minut od odběru, zkumavka musí být plná - bez vzduchu; lépe vyšetřit přímo u lůžka nemocného. Glukózu a laktát je třeba stanovit do 30 minut od odběru, max do 1 h: vhodný transport na tajícím ledu - gelu (není-li požadováno vyšetření K). Pokud není zajištěn okamžitý transport materiálu na stanovení glukózy a laktátu, je nutno odebírat do zkumavky s NaF (antiglykolytické činidlo).

Současně je vhodné zaslat i krev (hodnotí se poměr v punktátu a séru či plazmě; qPux/S, Px).

5. Odběr vlasů a nehtů

Ustřihnout několik pramínků vlasů v celé délce  z různých míst hlavy, vlasy uložit do polyetylenového sáčku jedním směrem - od kořínků ke konečkům. Vlasy by neměly být narušené vlasovou kosmetikou, která může obsahovat kontaminující látky (např. barva na vlasy). Lze  analyzovat 1 cm části vlasů; každý cm odpovídá zhruba 1 měsíci; tak je možno zjistit historii případné expozice Pb, Hg dle typu účesu i několik let před odběrem.

Ostřihat dosažitelné množství nehtů, eventuelně spojit opakované odběry, zaslat v polyetylenovém sáčku.

6. Odběr stolice

Okultní (skryté) krvácení, OK

Neprovádět při užívání a ještě 3 týdny po vysazení antikoagulancií a nesteroidních antiflogistik, při makroskopické přítomnosti krve ve stolici, hematurii, u průjmů, menstruace (krátce před i po), po extrakci zubů, krvácení z nosu, dásní, hemoroidů.

3 dny před vyšetřením a během něho (obvykle další 3 dny) pacient dodržuje dietu: vynechat maso, výrobky z masa, ovoce, zeleninu a následující léky: železo, jodidy, projímadla, vitamin C.

Stolice se odebírá 3 dny po sobě (1. odběr se uskuteční 4. den po zahájení předepsané diety), pacient se snaží zabránit zácpě stravou bohatou na vlákninu (celozrnné pečivo, ovesné vločky ...) a dostatkem tekutin. Při odběru je třeba se vyhnout kontaminaci vzorku dezinfekčními prostředky (záchodová mísa) a moče (vyloučit ovlivnění výsledku případnou mikroskopickou hematurií). Po ukončení sběru doručit do laboratoře tři označené testovací karty v PE sáčcích, vložené do obálky.

K potvrzení stačí pozitivita pouze jednoho vzorku. U odběrů bez náležité diety a vynechání uvedených léků je průkazný pouze negativní výsledek. Z uvedených neplatí pro vitamin C (kys. askorbovou), který jako redukční činidlo může naopak způsobit falešně negativní výsledek.

Hemoglobin ve stolici (FOBT test na okultní krvácení do stolice)

K odběru čerstvé formované stolice se používá speciální odběrová kazeta dodávaná výrobcem analyzátoru, která zajišťuje jednoduchý a hygienický odběr standardního množství stolice (10mg ±10%) a vlastní extrakci stolice obsaženým pufrem (2 ml) s následnou filtrací extraktu. Před odběrem není třeba dodržovat žádná dietní opatření. Standardně se odebírá jeden vzorek.

Odběr se provádí setřením povrchu stolice odběrovou tyčinkou na několika místech nebo jejím zabořením do 5-6 míst stolice. Drážky na odběrové tyčince musejí být zaplněné. Tyčinka se následně vloží zpět do nádobky s extrakčním pufrem, dojde k odstranění přebytečného materiálu pomocí přepážky a biologický materiál obsažený v drážkách je suspendován v pufru. Pufr by se měl při tomto kroku mírně zabarvit. Odběrová tyčinka po zasunutí zacvakne a nesmí být opětovně vyjmuta (došlo by k porušení obsahu). Před odevzdáním lékaři nebo do laboratoře uchovávejte kazetku v chladničce (nejdéle však 1 týden).

Obr. Odběr stolice - FOBT test

7. Odběr mozkomíšního moku (likvoru)

Likvor je získán nejčastěji lumbální punkcí, méně často punkcí subokcipitální nebo ventrikulární. Při odběru se posuzuje vzhled likvoru, jeho tlak a provádějí se manévry na průchodnost likvorových cest. Likvor je odebírán do sterilní zkumavky s umělohmotnou nebo gumovou zátkou (prvních 5 kapek nechat odkapat mimo zkumavku). Korkové zátky jsou nepřípustné - při kontaktu nasávají likvor, vylouhované látky zkreslují spektrofotometrické vyšetření.

Likvor je nutno doručit do laboratoře ihned po odběru; na žádance vždy uveďte přesný čas odběru, způsob odběru (lumbální, subokcipitální, ventrikulární) a případné komplikace při odběru. Cytologické a některá biochemická vyšetření je třeba provést nejpozději do 1 h od odběru. Likvor je nepoužitelný, stojí-li delší dobu na oddělení (rozpad elementů, falešné snížení koncentrace glukózy a zvýšení koncentrace laktátu - stabilita se snižuje s rostoucím počtem elementů v likvoru).

Krvavý likvor by měl být odebrán postupně do třech zkumavek po 1 - 2 ml, zhodnocena případná  změna vzhledu a alespoň ve 3. porci vzhled supernatantu po centrifugaci. Na biochemické a cytologické vyšetření postačí zaslat poslední porci likvoru, spektrofometrické vyšetření je vhodné provést ve všech 3 porcích. Krvavý likvor je třeba zcentrifugovat (supernatant odlít) do 10 minut po odběru. K hodnocení hematoencefalické bariéry a intrathekální syntézy imunoglobulinů je třeba zaslat současně žilní krev.

Orální glukózový toleranční test (o-GTT)

Test je prováděn, pokud je hodnota glykémie v plazmě (séru) žilní krve na lačno 5,6 - 6,9 mmol/l, při zvýšeném riziku DM (rodinná zátěž, porod velkého plodu, v minulosti  vyšší hodnota glykémie, obezita…) a v těhotenství ve 24. – 28. týdnu gravidity, jen je-li hodnota glykémie v plazmě žilní krve na lačno < 5,6 mmol/l (u vysoce rizikových již v 1. trimestru). Jinak je třeba konzultovat indikujícího lékaře. Za správnou indikaci, s respektováním všech možných kontraindikací, odpovídá lékař požadující vyšetření.

Kontraindikací testu jsou jasné příznaky DM, opakovaně postprandiální glykémie >11 mmol/l či opakované glykémie  na lačno > 7 mmol/l, u těhotných glykémie na lačno > 5,6 mmol/l. Nevhodné je provedení testu u chorob zažívacího traktu s poruchou pasáže nebo resorpce. Test není indikován ve stresovém stavu nebo nejméně 6 týdnů po něm (akutní oběhové poruchy, operace, úrazy, popáleniny, otravy, sepse, IM, CMP, imobilizace, delší hladovění ...), krátce po přerušení léčby tzv. „diabetogenními léky“ (glukokortikoidy, diuretika, ß-blokátory, salicyláty, p.o. kontraceptiva, tyreoidální hormony, adrenalin, levodopa, psychofarmaka, izoniazid...).

3 dny před testem pacient dodržuje dietu bohatou na sacharidy (nejméně 150 g/den) a normální fyzickou zátěž. Vynechat léky - pokud je to z klinického hlediska možné. Ponechaná farmaka je třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků testu.

Test se provádí ráno v 7,00 h po 10 - 14 h lačnění (nejlépe 12 h; u dětí do 4 let lze tolerovat 8 h), fyzickém klidu, bez alkoholu, kofeinu a nikotinu. Během vyšetření pacient sedí, nejí, nekouří, měl by být i v duševním klidu. „Ranní“ léky si vezme až po skončení testu. Zvracení je důvodem pro přerušení testu. Během lačnění a v průběhu testu pacient pije jen vodu nebo neslazený čaj.

Krev se odebere nejprve na lačno a čeká se na výsledek glykémie - pokud je test prováděn v laboratoři. Poté pacient vypije během 5 - 10 minut 75 g glukózy v 250 ml roztoku (připravuje se v lékárně, exspirace 1 měsíc; Spofagnost glukosum se již nevyrábí) doplněné 50 ml slabého šípkového (ovocného) čaje nebo vody (u dětí starších 3 let 1,75 g glukózy na 1 kg tělesné hmotnosti, maximálně 75 g ve 25 % roztoku – na 1 kg 5,8 ml roztoku glukózy doplnit slabým čajem do objemu 7ml). Glukóza je hexóza s prahovým vylučováním do moče. Perorální podání vede u zdravého jedince k alimentární hyperglykémii, která umožňuje posoudit glukózovou toleranci. Další odběr se provádí za 2 h (odběr 1 h po zátěži je nadbytečný), v těhotenství se však někdy doporučuje i  za 1 h.

Odebírá se žilní nesrážlivá (vyšetření z plazmy) krev do zkumavky s NaF + K₃EDTA (NaF brání glykolýze ) na stanovení glykémie (Pglu). Odběr kapilární krve se nedoporučuje (výjimkou jsou děti do 3 let). Pokud není test prováděn v laboratoři, je vhodné skladovat žilní krev v chladničce při T 2 - 8 °C. Ihned po ukončení testu doručit do laboratoře řádně označené vzorky. U pacienta se v závěru (nebo po ukončení) testu může projevit posthyperglykemická hypoglykémie. Pacient je po celou dobu testu a ještě 1 h po jeho ukončení sledován zdravotním personálem (stav pacienta, dodržování podmínek testu), ihned po ukončení testu by se měl najíst.

Clearance endogenního kreatininu (Ckr)

3 dny před a během testu vynechat maso, výrobky z masa, léky - pokud je to z klinického hlediska možné. Vyhnout se fyzické námaze. V den testu přijímat průměrné množství tekutin; pacient nesmí pít příliš, ale též nesmí žíznit. Nepodávat látky s močopudným účinkem (diuretika, káva, čaj). Dodržovat tělesný klid; vyšetřovaný leží nebo mírně přechází.

Provádí se 24-hodinový sběr moče. Moč není třeba konzervovat, ale konzervovanou moč lze použít. Do laboratoře zaslat 5 ml průměrného vzorku moče na stanovení hladiny kreatininu (Ukr). Na žádance vyznačit diurézu/24 h s přesností na 10 ml. Současně ráno na lačno, stačí na konci sběrného období, odebrat srážlivou krev na stanovení hladiny sérového kreatininu (Skr).  

Výpočet se vztahuje na ideální tělesný povrch 1,73 m²; k výpočtu skutečného tělesného povrchu je třeba udat hmotnost a výšku pacienta. Korekce však neodstraní diskrepanci mezi svalovcem a obézním či retinujícím pacientem.

Současně je proveden výpočet odhadu glomerulární filtrace - GF ( Schwartz, MDRD) a frakční exkrece vody. Pokud je hodnota clearance kreatininu odlišná o více než 30 % oproti odhadu GF, je pravděpodobný chybný sběr moče. V současné době lze nahradit stanovením sérového cystatinu C, z jehož hodnoty je vypočtena GF.

Kazuistika - chybný sběr moče na vyšetření proteinurie a clearance kreatininu

32letá těhotná (20. týden) s preeklampsií; do laboratoře zaslána moč sbíraná 24 h k určení GF a proteinurie

Laboratorní nález:

Závěr: Nebyl dodán průměrný vzorek moče po promíchání veškeré sebrané moče (sběrná nádoba musí být v tomto případě větší než 3 l a celý objem musí být důkladně promíchán a změřen s přesností na 100 ml, na začátku sběrného období močí pacientka mimo sběrnou nádobu). Diuréza určena odhadem z nádoby, zaokrouhlena na celé litry (velká chyba v přepočtu na ml/s). Falešné zlepšení GF a zvýšení proteinurie. Několik konziliářů hodnotilo jako extrémní proteinurie při normální GF?!! MDRD nelze užít u těhotných! O správné GF (glomerulární filtraci) vypovídá GF z cystatinu C (RH v 2. trimestru 2,1 - 3,1 ml/s).