Studijní text + kazuistiky

Moč chemicky a sediment

Minimálně 24 h před odběrem vynechat vitamin C.  

K vyšetření je zapotřebí zaslat čerstvou první ranní moč ze středního proudu po omytí genitálií bez mýdla; u žen je vhodná sedací koupel, nevyšetřovat během menstruace nebo těsně před či po! Moč se sbírá do čisté a suché nádoby předem vypláchnuté horkou vodou bez použití saponátů a dezinfekčních prostředků. Po důkladném promíchání se odlije minimálně 10 ml do zkumavky určené k vyšetření močového sedimentu. Po odběru je třeba chránit moč před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka) a nejpozději do 1 h dodat do laboratoře; pro záchyt válců musí být vyšetření provedeno do 1/2 h po vymočení.

Při zavedení permanentní cévky je nutné moč odebrat přímo z cévky po částečném odpuštění moči z odvodné části. Nepřípustný je odběr z močového vaku.

Nedodržením podmínek odběru dochází k alkalizaci pH, rozkladu žlučových barviv, kvašení glukózy, odpaření ketolátek, rozpadu elementů a válců, pomnožení baktérií, kvasinek a krystalizaci. Alkalické pH, drť, krystaly, baktérie, kvasinky jsou typickým nálezem při nedodržení podmínek odběru moče.

Dezinfekční přípravky mohou způsobit falešnou pozitivitu chemického vyšetření glukózy a krve; naopak užívání vitaminu C může vést k falešně negativnímu výsledku těchto dvou vyšetření. Pozitivitu chemického vyšetření krve můžeme nalézt i při přítomnosti volného hemoglobinu (lýza erytrocytů při nedodržení podmínek odběru nebo intravaskulární hemolýza) či myoglobinu, při výrazné bakteriurii nebo leukocyturii. Negativní nález nitritů nevylučuje bakteriurii!

Kazuistika - Moč chemicky a sediment - odběr ze sběrného sáčku

Jak vysvětlit absenci žlučových barviv v moči u pacienta s hepatálním ikterem po otravě paracetamolem?

Laboratorní nález: Bilirubin celk. 230 µmol/l, bil. konjug. 75 µmol/l; moč chem. + sed.: pH 9, chemicky negativní, drť, záplava baktérií, krystaly tripelfosfátu  

Závěr: Chybný odběr moče: ze sběrného sáčku - žlučová barviva se rozkládají na světle.

Nedodržení podmínek transportu moče do  ½ - 1 h po odběru - alkalické pH, oxidace žlučových barviv, kvašení glukózy, odpaření ketolátek, rozpad válců, elementů – drť, pomnožení baktérií, kvasinek, krystalizace.

AMS

Při odběru vyloučit vnější kontaminaci (sliny, pot).

Nejvhodnější je koncentrovaná 1. ranní moč zaslaná do laboratoře do 1 h od vymočení. Ke sledování dynamiky během dne lze provádět tzv. 2-hodinové sběry, kdy pacient močí vždy na konci sběrného období. Ve sbírané moči dochází k rozkladu AMS. K výpočtu frakční exkrece AMS (FEAMS) - k potvrzení či vyloučení makroAMS - je zapotřebí stanovit koncentraci AMS a kreatininu v séru a moči.

Kreatinin

Stanovení je prováděno dle účelu ze sbírané i jednorázové moči. Moč není nutno konzervovat, případná konzervace však nevadí. Vyšetření močového kreatininu je indikováno při hodnocení glomerulární filtrace pomocí clearance endogenního kreatininu (Ckr), frakčních exkrecí řady látek (FEx), vylučování analytů v poměru k močovému kreatininu (Ux/Ukr) využívané především v metafylaxi urolitiázy a  toxikologii, k diferenciální diagnostice oligoanurie, k orientačnímu posouzení výživy a svalové hmoty nebo ke kontrole správnosti sběru moče. Korekce na Ukr není použitelná při Skr > 250 µmol/l, při výrazné fyzické zátěži, rozpadu svalů, malnutrici, katabolismu či při vysokém příjmu masa.

Urea (močovina)

Provádí se 24-hodinový sběr moče. Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází k enzymatickému rozkladu urey; výraznější je při uroinfekci) nejlépe chladem při T 2 - 8 °C, jinak je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po vymočení první porce je třeba přidat do sběrné nádoby konzervační činidlo: 5 ml (100 g/l) thymolu v izopropanolu na normální diurézu. Po důkladném promíchání veškerého objemu odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Moč takto konzervovanou nelze použít na stanovení proteinurie a osmolality. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadu urey a katabolického dusíku pro sledování N-bilance.

Kyselina močová

Provádí se 24-hodinový sběr moče. Po skončení sběru je nutno moč alkalizovat přímo ve sběrné nádobě. Příslušné množství alkalizačního činidla (10 ml 1 mol/l Na₂CO₃ na normální diurézu) přidáme do sběrné nádoby, řádně promícháme a rozpustíme soli vysrážené na dně (jinak falešně nízké výsledky). Odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Alkalizovanou moč nelze použít  na stanovení minerálů, proteinurie a osmolality. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadu. Urikosurii lze hodnotit i indexem UKM/Ukr s omezením při hodnotách Skr > 250 µmol/l.

Sodík, draslík, chloridy

Jednorázová moč odebraná kdykoliv během dne je nejčastěji zasílána k výpočtu frakční exkrece (FEx). Současně se v moči stanoví kreatinin (Ukr) a odeberou se 2 ml srážlivé krve k vyšetření sérového kreatininu (Skr) a sérové koncentrace příslušného analytu (Sx). V poslední době je k hodnocení frakčních exkrecí upřednostňován krátkodobý sběr moče – nad 4h. Provádí-li se 24-hodinový sběr moče, není moč nutno konzervovat, je potřeba odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku a chloridů. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadů.

Vápník, fosfor anorganický

Jednorázová moč odebraná kdykoliv během dne je nejčastěji zasílána k výpočtu frakční exkrece (FEx), připadně k výpočtu vylučování močí vztaženého ke kreatininu (Ux/Ukr). Současně se v moči stanoví kreatinin (Ukr) a v případě výpočtu FE se také odeberou 2 ml srážlivé krve k vyšetření sérového kreatininu (Skr) a sérové koncentrace příslušného analytu (Sx). V poslední době je k hodnocení frakčních exkrecí upřednostňován krátkodobý sběr moče – nad 4h. Moč na stanovení vápníku a fosforu anorganického je nutno acidifikovat. Acidifikace se provádí u jednorázových odběrů až v laboratoři. K tomu je však nutno, aby byla moč ihned po vymočení ve sběrné nádobě promíchána a přelita do zkumavky, aby nedošlo k vysrážení solí ještě před odlitím.

Provádí-li se 24-hodinový sběr moče, je nutno po skončení sběru moč acidifikovat přímo ve sběrné nádobě. Do sběrné nádoby přidat acidifikační činidlo: 5 ml koncentrované HCl (POZOR ŽÍRAVINA, uchovávat mimo dosah dětí!) na normální diurézu; řádně promíchat a rozpustit soli vysrážené na dně (jinak falešně nízké výsledky). Odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. Acidifikovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů, osmolality a proteinurie. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadů.

Celková bílkovina (proteinurie)

Provádí se 24-hodinový sběr moče nebo jednorázový vzorek, který se vyjadřuje jako poměr U-protein/U-kreatinin. Nelze použít moč upravenou přidáním jakékoliv látky! Po důkladném promíchání odlít minimálně 5 ml průměrného vzorku. V  případě sběru je na žádance třeba vyznačit diurézu/24 h k výpočtu odpadu.

Albuminurie

Vyšetření je indikováno především k predikci diabetické nefropatie v případě, že není bílkovina v moči prokazatelná testačním papírkem. Slouží rovněž k predikci preeklampsie v těhotenství. Nevyšetřuje se během závažnějšího akutního onemocnění, při infekci močových cest. Koncentrace albuminu v moči je ovlivněna arteriální hypertenzí, kardiálními chorobami, infekcí GIT, vyšší je u starších  lidí, kuřáků a fyziologicky v těhotenství. Sbírá se klidová noční moč. Nutno vyloučit fyzickou námahu, jídlo a ortostázu. Večer se pacient před ulehnutím na lůžko naposledy vymočí mimo sběrnou nádobu, ráno močí ještě na lůžku (v krajním případě hned vedle lůžka) do čisté sběrné nádoby předem vypláchnuté horkou vodou. Dobu sběru (spánku) je třeba udat s přesností na minutu a objem s přesností na 10 ml. Po důkladném promíchání veškeré moči je třeba zaslat minimálně 5 ml průměrného vzorku na vyšetření mikroalbuminurie. Naměřená koncentrace albuminu je přepočítána na g/min. Vyšetření v moči sbírané za 24 h se v ČR nedoporučuje. Národní doporučení dává přednost kromě časovaného vzorku během nočního klidu i náhodnému odběru, nejlépe 2. ranního vzorku moče. Výsledek se vztahuje ke koncentraci kreatininu v moči (mg/mmol kreat.= g/mol) – nelze však použít při S kreat. > 250 µmol/l.

ELFO bílkovin

Ke stanovení je zapotřebí koncentrovaná 1. ranní moč, vyšetření slouží k určení typu proteinurie.

Bence-Jonesova bílkovina

Ke stanovení je zapotřebí koncentrovaná 1. ranní moč. Současně je nutné odebrat i 2 ml srážlivé krve na imuno-ELFO (IELFO) k typizaci případného paraproteinu.

Porfyriny

Nejvhodnější je koncentrovaná 1. ranní moč odebraná do tmavého skla bez stop dezinfekčních prostředků (rozklad - světlo, oxidační činidla) nebo zkumavku okamžitě po odběru zabalit do alobalu. Ihned po odběru je nutno moč alkalizovat (rozklad při pH 5) přidáním 1 ml 1 mol/l Na₂CO₃ a co nejdříve doručit do laboratoře. Ke stanovení je zapotřebí minimálně 10 ml moče.   

Osmolalita

Na vyšetření je třeba zaslat koncentrovanou 1. ranní moč a nejpozději do 1 h doručit do laboratoře. Pokud se určuje osmolalita v moči sbírané 24 h, je nutno moč uchovávat v chladničce při T 2 - 8 °C. Nelze použít moč upravenou přidáním jakékoliv látky!