Studijní text + kazuistiky

FW (Fahreus Westergren, rychlost sedimentace erytrocytů)

Stanovení se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s 0,106 mol/l Na citrát 1 + 4 (poměr citrát + krev). Při odběru je nutné zachovat správný poměr krve a antikoagulační přísady. Nutno dokonale promíchat a vložit do sedimentačního stojanu v kolmé poloze, odchýlení od této polohy vede k urychlení sedimentace. Vyšetření se provádí nejlépe ihned v místě odběru, maximální čas mezi odběrem krve a provedením sedimentace je 15 minut! Stojan se zkumavkami nesmí stát u topení nebo v místě, kde svítí slunce. Referenční hodnoty sedimentace jsou vždy vztaženy na teplotu místnosti 18 – 22 °C; při vzestupu teploty nad 27 °C jsou hodnoty dvojnásobné oproti teplotě 20 °C. Je nutná absence průvanu a otřesů.

Hodnoty rozhraní erytrocytů se odečítají za 1 a 2 hodiny; v poslední době se již upouští od hodnoty za 2 h, neboť nepřináší další informaci. Ve většině případů klesají erytrocyty rovnoměrně a vytvářejí s plazmou ostrou hranici, klesají-li nerovnoměrně, je třeba považovat za hranici místo, kde krvinky tvoří sytý a hustý sloupec. Za hranici se považuje vždy jen vrstva červených krvinek, vrstva bílých krvinek se nepočítá. Tam, kde je nutné zjistit rychlost sedimentace erytrocytů rychleji, využíváme  sedimentaci v šikmé poloze pod úhlem 45 stupňů, odečet je proveden za 15 minut, přičemž získané hodnoty odpovídají hodnotám FW za 1 hodinu.

Krevní obraz

Stanovení se provádí na lačno z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Při odběru je nutné zachovat správný poměr krve a antikoagulační přísady a doručit nejlépe do 1 h  do laboratoře. Jiný postup výrazně zkreslí především výsledek počtu trombocytů. Rovněž při skladování v chladu může docházet ke shlukování až agregaci trombocytů a k jejich falešně nižším výsledkům. U leukocytů je výrazný diurnální = cirkadiální rytmus s maximem odpoledne a večer.

Koagulace

APTT, PT (protrombinový čas, dříve Quickův test)

Stanovení se provádí na lačno z plazmy; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s Na citrát 1 + 9 (poměr citrát + krev). V případě, že se odebírá pouze krev na hemokoagulační vyšetření, musí se nejprve nechat odtéci alespoň 4 ml krve. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru. Pokud se odebírá více zkumavek, je nutno dodržet pořadí – odběr srážlivé krve, odběr na koagulační vyšetření a poté teprve další zkumavky s přísadami.  Při odběru je nutné zachovat správný poměr krve a antikoagulační přísady. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Doručit ihned do laboratoře, zejména u heparinizovaných pacientů dochází již za 1 h ke zkreslení výsledku.     Výsledek je vyjadřován v sekundách a jako poměr časů pacienta a normální plazmy - R - ratio (index); u PT také jako mezinárodní normalizovaný poměr INR u pacientů léčených kumarinovými deriváty.

Enzymy

AST (ALT), CK

24  - 48 h před odběrem je nutné vyloučit větší fyzickou námahu, alkohol. Ke zvýšení dochází i po chirurgických výkonech či opakovaných i. m. injekcích. Případná hemolýza vede k falešnému zvýšení aktivity AST (při větší hemolýze i ALT).

ALP  

Odběr je nutné provádět vždy na lačno, protože po jídle stoupá koncentrace střevního izoenzymu – obzvlášť u nositelů krevní skupiny 0 a A. U ALP je výrazná cirkanuální = sezónní variace s maximem v zimě vlivem nízké koncentrace vitaminu D.

AMS  

Je třeba vyloučit vnější kontaminaci AMS (sliny, pot). Odběr je vhodné provádět na lačno (vzestup po jídle). Případná hemolýza vede k falešnému snížení aktivity AMS.

Sacharidový metabolismus

Glukóza (glykémie)

Odběr se provádí na lačno (po 10 - 12 h lačnění, fyzickém i duševním klidu, vsedě, bez alkoholu, kofeinu a nikotinu; 3 dny předtím strava s normálním zastoupením sacharidů), po jídle (postprandiální; 1 h po jídle obsahujícím sacharidy) nebo jako glykemický profil: kompletní = 7 odběrů (7,00; 9,30; 11,30; 14,00; 17,30; 21,00; 2,00 h) nebo zkrácený = 3 nebo 4 odběry (7,00; 14,00;  21,00; 2,00 h).

Pacientům, u nichž je požadováno vyšetření glykemického profilu, musí být podáváno jídlo (snídaně, oběd, večeře) vždy v přesně určenou dobu, aby byly odběry krve na stanovení glykémie provedeny 1/2 h před a 1 h po jídle. Rovněž inzulin nebo p. o. antidiabetika  podáváme až po odběru krve na vyšetření glykémie.

Pro vyloučení nebo potvrzení dg. DM je nutný odběr žilní nesrážlivé krve do zkumavky s NaF + K₃EDTA (NaF brání glykolýze) na stanovení plazmatické glykémie (Pglu). Vyšetření z krevního séra není dostatečné - časový faktor, falešné snížení glykémie. Kapilární odběr se používá pro kontrolu léčby, ne pro dg. DM.

Odebírá se žilní nesrážlivá (vyšetření z plazmy) nebo kapilární nesrážlivá (vyšetření z plné krve) či žilní srážlivá (vyšetření ze séra) krev.

Kapilární krev se odebírá do heparinizovaných kapilár a poté do nádobek z umělé hmoty s odparkem NaF a Na₂EDTA („eppendorfky“) nebo se odebírá přesně 20 µl krve do 2 cm kapilárky, která se okamžitě po odběru vhodí do 1 ml systémového roztoku v eppendorfce (sestra plně odpovídá za správné naředění krve systémovým roztokem, tj. 20 µl krve - plná kapilára a 1 ml systémového roztoku ). Eppendorfku uzavřít, důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat.

Srážlivou žilní krev (není třeba u nesrážlivé krve – odběr do zkumavky s přídavkem NaF a K₃EDTA, kde NaF brání glykolýze 24 h) je nutno okamžitě po odběru doručit do laboratoře, glykémie bez přidání antiglykolytického činidla klesá již po 10 minutách (udává se pokles glykémie o cca 0,25 - 0,55 mmol/h, méně v chladničce při T 2 - 8 °C; chlazenou krev však není možné použít na stanovení draslíku - falešně vysoké hodnoty).

Glykovaný hemoglobin (HbA_1c)

Stanovení se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. U malých dětí lze odebrat kapilární krev do „eppendorfky“ s 1 ml hemolyzačního roztoku (k dispozici na příjmu biologického materiálu) - určeno pro 10 μl krve.

Krev nemusí být odebrána na lačno; stabilní frakce - ketoamin je oddělena od labilní frakce - aldimin (Schiffova baze), která je ovlivněna denními výkyvy glykémie.

Opakované vyšetření je indikováno nejdříve za 6 – 8 týdnů.

Kyselina mléčná (laktát)

Před odběrem je třeba dodržet minimálně 3 h klid na lůžku. Vyšetření ovlivňuje poloha těla (přednost se dává poloze vleže). Náběr nesmí být prováděn z končetiny se známkami ischémie, paže nesmí být zaškrcena oděvem, oteklá, při odběru musí být končetina natažena. Odebrat anaerobně (uzavřený vakuový systém) volně odtékající krev bez komprese.

Vyšetření se provádí z plazmy; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s NaF a K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Je-li laktát požadován z plné krve bez přídavku NaF (stanovení na analyzátoru ABR), je třeba ihned transportovat do laboratoře na tajícím ledu - gelu.

Případná hemolýza vede k falešnému zvýšení plazmatické koncentrace laktátu.

Lipidový metabolismus

Vyšetření kompletního lipidogramu je indikováno nejdříve 6 – 8 (lépe 12) týdnů po stresovém stavu (akutní oběhové poruchy, operace, úrazy, popáleniny, otravy, sepse, IM - infarkt myokardu, CMP - cévní mozková příhoda, imobilizace, delší hladovění...), po IM případně do 24 h  od začátku bolesti na hrudi.

3 dny před vyšetřením pacient jí normální stravu (nedodržuje dietu). 1-2 dny před vyšetřením nejíst tučná jídla, nepít alkohol, vynechat vitamin C, vyloučit výraznou fyzickou námahu. 10 - 12 h před odběrem lačnit, během lačnění jen pít vodu a užívat nezbytné léky. Vzhledem k významnému intraindividuálnímu rozptylu není jedno vyšetření směrodatné.

Bílkoviny, peptidy

Troponin I kardiální (cTnI), myoglobin

Vyšetření se preferenčně provádí z plazmy; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s heparinátem Li.

Vzhledem k falešně vyšším výsledkům cTnI ze séra v důsledku mikrotrombotizace (především u pacientů s koagulační poruchou, antikoagulační léčbou, hemodialyzovaných) je preferováno stanovení z plazmy (odběr do heparinátuLi). Mnohá pracoviště však stanovují i ze séra.

BNP

Odebírá se nesrážlivá krev s K₃EDTA, vyšetření se provádí z plazmy.

Pigmenty

Bilirubin

Odebranou krev je třeba chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka). Ihned po odběru doručit do laboratoře. V opačném případě dochází k rychlému rozkladu. Případná hemolýza vede k falešnému snížení sérové koncentrace bilirubinu.

Dusíkaté látky

Amoniak (NH₃)

Krev se odebírá anaerobně (uzavřený vakuový systém). Vyšetření je prováděno z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev odebraná do zkumavky s  K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat. Ihned vložit do kelímku s tajícím ledem  a okamžitě transportovat do laboratoře. Je třeba vyloučit vnější kontaminaci amoniakem (moč, pot, kouření). Před odběrem je dokonce doporučeno příliš zpoceného pacienta umýt a převléknout (interference potu). Případná hemolýza vede k falešnému zvýšení plazmatické koncentrace amoniaku; stejně i pozdní dodání krve do laboratoře bez chlazení.  

Minerály

Většinou se provádí odběr srážlivé krve, kterou je nutno ihned transportovat do laboratoře (již za 1h od odběru dochází k arteficiálnímu zvýšení K, P, Mg vlivem přesunů z buňky). Na stanovení draslíku nesmí být v žádném případě krev chlazená (falešně vysoké hodnoty poškozením enzymu Na⁺-K⁺-ATPázy). Během koagulace dochází k uvolnění K, P, některých enzymů z trombocytů, v séru lze tedy očekávát jejich zvýšení, které závisí na počtu trombocytů (S-K se arteficiálně zvyšuje cca o 1 mmol/l na 1000 x 10⁹/l trombocytů); odpadá při vyšetření plazmy. Železo je vhodné odebrat vždy ráno (výrazný cirkadiánní = diurnální rytmus s maximem ráno v 8 +/- 1h) před případným podáním přípravku s obsahem Fe. Sérová koncentrace intracelulárních iontů je falešně zvýšena případnou hemolýzou (S/P-K je zvýšena o cca 0,35 g/l na každý g/l hemoglobinu; platí jen pro arteficiální hemolýzu).

Kazuistiky - Kalémie a doba transportu, kalémie a trombocyty, kalémie a hemolýza

K a doba transportu

23-letá zdravotní sestra, bez závažnějších onemocnění, bez klinických obtíží, vyšetřována pro hypercholesterolémii, užívá jen HAK (p.o. hormonální antikoncepce). Odběr krve po noční směně, krev zapomenuta v lednici, doručena do laboratoře 16 h po odběru.

Laboratorní nález:   

Závěr: Pseudohyperkalémie, pseudohypoglykémie. Krev je nutno doručit do 1 h od odběru do laboratoře k centrifugaci. Krev skladována v lednici - chladem se zvýší kalémie v séru (inhibice Na/K ATPázy, která udržuje 20x vyšší koncentraci draslíku v buňce), sníží se však pokles glykémie ve zkumavce bez antiglykolytického činidla (přesto glykémie klesá), mohou být ovlivněny i další výsledky (Fe, P...). Nedodrženo 10 - 12 h lačnění a noční klidový režim před odběrem lipidogramu; hypercholesterolémie způsobena pravděpodobně jen zvýšením HDL při užívání HAK.

 K a trombocyty

Pacient z hematologické ambulance s opakovanou sérovou koncentrací kalia 6,2 – 6,6 mmol/l. Neužíval žádné léky způsobující hyperkalémii, glomerulární filtrace v referenčním rozmezí, krev doručena do laboratoře do 30 minut. Automaticky měřeny LIH - index hemolýzy 0 (nepřítomna), v krevním obraze opakovaně trombocytóza 1430 – 1760 . 10⁹/l.

Závěr: Pseudohyperkalémie při trombocytóze. Kalémii při trombocytóze (stejně i při zvýšení ostatních krevních elementů) je třeba hodnotit z plazmy (odběr do Li heparinát). Při trombocytóze  1600 . 10⁹/l se zvyšuje sérová kalémie o cca 1,6 mmol/l. Doporučen odběr nesrážlivé krve do heparinátu Li a poté kalémie z plazmy opakovaně < 5 mmol/l.

K a hemolýza

U novorozence zjištěna hemolýza 4 (LIH měřeno automaticky) a kalémie v séru 3,6 mmol/l.

Závěr: Jedná se o závažnou hypokalémii (pokud není intravaskulární hemolýza). K korigované k hemolýze je 2,2 mmol/l (3,6 - 4x0,35). Hemolýza arteficiálně zvyšuje kalémii v séru či plazmě.

Terapeutické hladiny léků   

Odběr je prováděn většinou před podáním léku. K farmakokinetickému hodnocení je zapotřebí ještě odběr po podání - v době, kdy již došlo v organismu k distribuci do jednotlivých kompartmentů a hladina není ještě příliš ovlivněna eliminačními pochody. Tato doba je přesně určena pro každý druh léku, jeho formu (rozdíl u retardovaných přípravků) a způsob aplikace.

Před odběrem theofylinu je třeba vyloučit kávu a čaj.

Stanovení koncentrace cyklosporinu A se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavky s K₃EDTA. Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat.

Na stanovení lithia je zapotřebí doručit krev do laboratoře ihned po odběru, v opačném případě získáme falešně nižší hodnoty (akumulace lithia na krevní elementy).

Pokud jsou pacientovi podávány hormony, vitaminy, minerály, je nutno odebrat krev na vyšetření jejich hladin vždy před jejich podáním; u hormonů štítné žlázy až za 24 h po poslední dávce.

Sérologie hepatitid + PCR

Jako screening chronické hepatitidy jsou prováděna následující vyšetření: HBsAg, HBcAb - celkové, HCAb; při podezření na akutní hepatitidu ještě HAAb-IgM. Po očkování proti hepatitidě B se kontrolují HBsAb nejdříve za 6 - 8 týdnů.

Na vyšetření PCR hepatitid je požadován zvláštní náběr nesrážlivé žilní krve s K₃EDTA, nelze použít zkumavky s gelem (adsorpce virových částic na gel při centrifugaci).

Vitaminy

Vitamin B₁₂, kyselina listová, vitamin A, E

Odebranou krev je třeba chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka). Ihned po odběru doručit do laboratoře; v opačném případě dochází k jejich rychlému rozkladu.

Aminokyseliny

Homocystein

Odebrat srážlivou nebo nesrážlivou krev (s K₃EDTA), nalačno nebo 6 h po zátěži methioninem (100 mg/kg), doručit do 1 h od odběru, při delším transportu je nutno uložit do kelímku s tajícím ledem.   

Toxikologie   

Alkohol

K dezinfekci paže se nesmí použít přípravky s alkoholem, vhodný je např. 0,5 % Persteril. Krev odebírat anaerobně; použít uzavřený vakuový systém nebo je nutno zkumavku ihned po odběru uzátkovat.

Karbonylhemoglobin (COHb), methemoglobin (MetHb)

Stanovení se provádí z plné krve; je zapotřebí nesrážlivá žilní krev - odběr do zkumavek s K₃EDTA. Možno stanovit z odběru kapilární krve na ABR a krevní plyny (Astrup). Okamžitě po odběru krev důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit, netřepat.

Hormony a jejich metabolity

Tyreoidální diagnostika

Odběr krve na stanovení TSH se provádí ráno (diurnální rytmus s maximem odpoledne a večer). Do laboratoře nutno dodat nejpozději do 4 h od odběru. Krev odebrat až 24 h po poslední aplikaci hormonů štítné žlázy. Jako screening ambulantních pacientů je postačující vyšetření TSH, případně ještě fT4.

Parathormon intaktní

Odběr krve se provádí do vychlazené zkumavky K₃EDTA a je nutný okamžitý transport v ledové tříšti (v opačném případě dochází k jeho degradaci). Při podávání biotinu v dávce > 5mg/den odebrat krev nejméně 8 hodin po podání poslední dávky.

Inzulin (IRI), C-peptid

Provádí se vyšetření na lačno a po definované zátěži (zátěžová křivka). Vyšetření inzulinu není indikováno u pacientů léčených inzulinem (interference exogenního inzulinu).

Pro stanovení C-peptidu platí přísné preanalytické zásady: krev je nutno vložit do ledové tříště a ihned doručit do laboratoře.

Případná hemolýza vede k falešnému snížení sérové koncentrace inzulinu a C-peptidu.

Kortizol

Neindikovat při akutním onemocnění. 1 den před a v době odběru dodržovat fyzický i duševní klid, pokud možno nekouřit. Odběr provést ráno v 7 - 9 h, večer v 16 - 18 h nebo jako denní profil v 8, 16, 20 a 24 h. Časy je třeba vyznačit na průvodce (výrazný diurnální rytmus s maximem ráno - rozdílné referenční hodnoty během dne).

FSH, LH, estradiol

Odběr se provádí v určené dny menstruačního cyklu (infradiánní variace - rozdílné referenční hodnoty).

Prolaktin

Doporučen odběr 3 - 4 h po probuzení (prolaktin má výrazný diurnální rytmus a mění se při stresu, významným stresem je probuzení), optimálně mezi 8 – 10 h. Po odběru vložit do ledové tříště a okamžitě transportovat do laboratoře.

Testosteron, DHEAS

Odběr krve se provádí ráno mezi 8 -10 h (diurnální rytmus s maximem ráno). Ke stanovení testosteronu se doporučuje smíchané sérum ze 3 náběrů provedených mezi 8 – 10 h po 20 minutách (ultradiánní variace – krátkodobé cyklické nárazové vyplavení do cirkulace).   

Nádorové markery

PSA (prostatický specifický antigen)

Odběr se provádí před nebo nejdříve 3 dny (dle některých zdrojů až 7 dnů) po vyšetření per rektum, po transrektálním ultrazvukovém vyšetření, po mechanickém podráždění prostaty (jízda na kole, na koni, koitus, obstipace, retence moče či močový katétr, rektoskopie…) a nejdříve 6 týdnů po biopsii prostaty. Preparáty pro léčbu benigní hyperplazie prostaty (např. Proscar) snižují koncentraci PSA. Při hodnotě PSA 3 – 10 μg/l je automaticky přidělán fPSA a hodnocen poměr fPSA/PSA.