Studijní text + kazuistiky

Obecné zásady

Den před odběrem vyloučit fyzickou zátěž, tučná jídla, alkohol, Coca-Colu, vitamin C; omezit příjem masa, vynechat léky (pokud to stav nemocného dovolí). Doporučuje se lačnění 10-12 hodin s dostatečným příjmem tekutin. Ranní léky si pacient vezme až po odběru krve. Plánovaně se neodebírá krev po noční směně.

Odběr krve se provádí ráno mezi 6 - 8 h (eliminace diurnálního rytmu; mimo ráno se provádí odběr jen výjimečně pro naléhavé dg. rozhodování) a na lačno (10 – 12 h lačnit x eliminace vlivu potravy, chylozity vzorku). Před  odběrem nekouřit, vypít asi 300 ml neslazeného čaje nebo vody bez bublinek (nikoliv černou kávu) a 30 minut před venepunkcí dodržet naprostý tělesný klid (sedět v čekárně). Vyšetření ovlivňuje poloha těla při odběru (přednost dáváme poloze vsedě), přílišné stažení paže manžetou (aplikace turniketu nejlépe jen na 15 sekund, maximálně 1 minutu) a cvičení před venepunkcí (tzv. „pumpování“ se již nedoporučuje). Je nutné zabránit záměně vzorku pacienta – nejprve je třeba označit zkumavky a před odběrem znovu překontrolovat. K venepunkci se volí místo bez jizev, hematomů, ne strana po mastektomii (lymfostáza) nebo s otokem.

Pokud jsou nemocnému podávány infúze nebo transfúze, je nutno uskutečnit odběr krve z druhé ruky, a to nejdříve 1 h po jejich dokapání (8 h od tukové emulze); neplatí pro stabilizované pacienty JIP, ARK (24 h infúzní léčba nízkou rychlostí), kde je nutno před odběrem provést odtažení krve z permanentního katétru (5 ml z centrálního a 2 ml z AR - arterie radialis). Náběr směsi krve a infúzního roztoku vede jednak ke zvýšení koncentrací komponent podávaných infúzí a zároveň vede k falešnému snížení koncentrací ostatních analytů vlivem naředění krve; výrazně budou zkresleny hodnoty analytů nacházejících se ve velmi nízkých koncentracích - většinou se jedná o velmi drahá speciální vyšetření; rovněž dojde k výraznému zkreslení výsledků hemokoagulačního vyšetření.

Kazuistika - ovlivnění laboratorních výsledků infúzí Plasmalytu

48-letá žena přivezena RZP pro kolapsový stav během cvičení aerobiku, celý den nižší příjem tekutin i potravin (dieta). Vyloučen akutní koronární syndrom a plicní embolie.

Laboratorní nález při přijetí a 2. den:

Krevní obraz	při přijetí	2. den	jednotky
Leuko	2,3  -	9,8	109/l
Ery	1,2  ---	4,7	1012/l
Hb	39   ---	155	g/l
Htk	0,113 ---	0,454	1
MCV	94	95	fl
MCH	32,4	32,4	pg
Trombo	78   --	269	109/l

 

Koagulace	při přijetí	2. den	jednotky
APTT-R	1,31 +	0,88	1
PT-R	1,66 +	1,02	1

 

Biochemie - plazma	při přijetí	2. den	jednotky
AST	0,12	0,54	µkat/l
ALT	0,15	0,45	µkat/l
Urea	2,1	3,8	mmol/l
Kreatinin	35  --	71	µmol/l
Na	139	143	mmol/l
K	4,4	3,8	mmol/l
Cl	99	108	mmol/l
CK	0,71 -	17,83	µkat/l
Myoglobin	187+	125	µg/l
cTnI	< 0,01	< 0,01	µg/l

 

Závěr: Vliv infúze – Plasmalyte (Na 140, K 5, Cl 98, Mg 1,5 mmol/l + acetát, glukonát). Laboratorní pracovník hlásil extrémní výsledky a doporučil opakovaný odběr, který proveden až druhý den. Na základě výsledků krevního obrazu ihned podány 2 transfúze, ráno provedena trepanobiopsie kostní dřeně, pacientka vystrašena leukémií. Klinickými pracovníky hodnoceno jako laboratorní chyba - záměna pacienta; jako důkaz chybného odběru nepomohlo ani dodatečné stanovení celkové bílkoviny a albuminu, jejichž hodnoty ukazují na naředění infúzí (CB 23 g/l, alb 12,7 g/l z 1. odběru)! Případ byl medializován, proběhlo soudní řízení - pacientka vysoudila vysokou částku.

Odběr srážlivé žilní (venózní) krve je zapotřebí na vyšetření prováděná ze séra (S) a odběr nesrážlivé žilní (venózní) krve na vyšetření prováděná z plné krve (B) nebo plazmy (P). V tomto případě je třeba zvolit vhodné protisrážlivé činidlo v závislosti na použité metodice. Po odběru je nutné nesrážlivou krev (neplatí pro krev srážlivou) důkladně promíchat; několikrát šetrně obrátit (5 – 10x; při odběru malého množství krve ještě promíchat otáčením zkumavky), netřepat! Pokud je odběr proveden pomocí vakua, množství potřebné krve přesně odpovídá nastavenému vakuu. Při použití pístu (uzavřený nebo otevřený systém) je nutno dodržet vhodný poměr krve a protisrážlivého činidla a krev odebírat přímo do stříkačky (zkumavky) s příslušným protisrážlivým činidlem po rysku (málo krve – vliv aditiva, moc krve – sražení); jiný postup výrazně zkreslí především výsledky hemokoagulačního vyšetření a počet trombocytů. Nepřípustné je odšroubování víčka a přelévání krve mezi zkumavkami!

Kazuistiky - vliv antikoagulačních činidel (EDTA, citrát) při stanovení minerálů, aktivity enzymů i dalších analytů (albumin, lipidy...)

Pacient odebrán do zkumavky s Na citrátem a poté krev přelita do zkumavky pro srážlivou krev.
Laboratorní nález: Na 168 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Cl 84 mmol/l, osmolalita 283 mmol/kg
Závěr: Hypernatrémie s hypochloridémií, neodpovídající osmolalita → vliv antikoagulačního činidla Na citrát.

Pacientka odebrána do zkumavky s K₃EDTA a poté krev přelita do zkumavky pro srážlivou krev.
Laboratorní nález: Na 141 mmol/l, K 22,5 mmol/l, Cl 104 mmol/l, Ca 0,7 mmol/l, ALP 0,4 µkat/l
Závěr: Hyperkalémie a hypokalcémie neslučitelná se životem, téměř nulová aktivita ALP → vliv antikoagulačního činidla K₃EDTA - vyvazuje vápník a hořčík, který je kofaktor enzymů.

Novorozenec odebrán do eppendorfky s NaF a Na₂EDTA.
Laboratorní nález: Na 172 mmol/l, K 5,8 mmol/l, Cl 109 mmol/l
Závěr: Hypernatrémie téměř neslučitelná se životem - vliv antiglykolytického a antikoagulačního činidla NaF a Na₂EDTA.

Pokud se vyšetření provádí ze séra či plazmy, je upřednostňován odběr do zkumavek se separačním gelem, který po centrifugaci oddělí krvinky od séra, plazmy; separační gel nelze použít jen výjmečně (konkrétní metody uvádí příslušná laboratoř).

Pokud se z jednoho vpichu odebírá krev do různých zkumavek, je třeba dodržet následující pořadí: odběr na hemokultury, zkumavky bez přísad (odběr srážlivé krve), zkumavky s přísadami (odběr nesrážlivé krve) v pořadí – citrát, heparinát, EDTA, NaF. V případě, že se odebírá pouze krev na hemokoagulační vyšetření, musí se nejprve nechat odtéci alespoň 4 ml krve. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru.

Odebranou krev je třeba chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivka; zvlášť krev na vyšetření bilirubinu a vitaminů) a transportovat nejpozději do 1 h od odběru do laboratoře (nepřípustné je delší kumulování odebrané krve na oddělení, hrubou chybou je noční skladování plné krve v lednici při večerním odběru). Ihned po odběru je nutno dodat krev na následující stanovení: koagulační vyšetření, amoniak, ABR a krevní plyny, glukózu a laktát z plné krve nebo glukózu ze séra; z toho amoniak, ABR a krevní plyny, některé hormony a kostní markery v ledové tříšti (dle pokynů příslušné laboratoře). Pro uvedená stanovení je krev nepoužitelná, stojí-li delší dobu na oddělení (existence koncentračního gradientu mezi sérem – plazmou a krevními elementy, probíhající metabolické děje, rozpad analytů, adsorpce na povrchy, akumulace na krevní elementy); na žádance proto vždy musí být uveden přesný čas odběru. K výraznějšímu zkreslení hodnot biochemických vyšetření dochází u polyglobulie, leuko- či trombocytózy. Do laboratoře je krev transportována ve svislé poloze (jen odběr na ABR vodorovně) – zkumavky jsou řazeny ve stojáncích; současně je dodána správně vyplněná žádanka o laboratorní vyšetření. Laboratoř nepřijímá zkumavky potřísněné krví.

Vyšetření ze séra je možno nahradit vyšetřením z plazmy (plazma a sérum se od sebe liší nepřítomností koagulačních faktorů, přítomností látek uvolňených z trombocytů i ostatních krevních elementů při srážení) – odběr do zkumavky s heparinátem litným; nelze požadovat stanovení ELFO sérových bílkovin (fibrinogen imituje M-komponentu) a Li. Mělo by být upřednostnováno u pacientů

• v bezprostředním ohrožení života (vitální indikace)
• s  koagulační poruchou
• s antikoagulační léčbou
• hemodialyzovaných
• s trombocytózou, leukocytózou či polyglobulií
• na vyšetření cTnI, ABR a krevních plynů, Ca²⁺ (ionizovaného vápníku)

Zrychlí se tak doba dodání výsledků (před centrifugací není třeba nechat krev 30 minut srážet při pokojové teplotě) a zároveň nedochází k dodatečnému srážení krve během vlastní analýzy, následnému opakování vyšetření či vydání zkreslených výsledků (většinou falešně nižších, ale i falešně vyšších).

Kazuistika - chybná indikace užití séra místo plazmy (odběr do heparinátu Li)

31-letá kojící matka (4 M po porodu) s vrozeným trombofilním stavem (Leidenská mutace – homozygotní forma + mutace v genu pro MTHFR – heterozygotní forma), trvalou antikoagulační léčbou (Warfarin – INR 2,3), po rozsáhlé trombóze před 3 R (trombóza dolní duté žíly a ileo – femorálně bilat., implantace kaválního filtru). Přivezena pro tlakové bolesti na hrudi, úzkost.  EKG: nespecifické změny

Laboratorní nález: cTnI ze séra 0,67 µg/l (cutoff 0,04 µg/l) x     cTnI z plazmy opak. < 0,01 µg/l, myoglobin 32 µg/l,  D-dimery opak. negativní

Závěr: Bolesti na hrudi obalové etiologie + podíl úzkostně depresivní poruchy.

Při antikoagulační léčbě Warfarinem je indikováno vyšetření z plazmy (odběr nesrážlivé krve do zkumavky s heparinátem Li), v případě vyšetření cTnI je požadována nesrážlivá krev vždy; v séru falešně vyšší hodnoty kvůli přítomnosti mikrotrombů ve zkumavce - opožděné srážení krve v analyzátoru; jiné analyty mohou být ale i falešně nižší - nasátí nižšího objemu krve analyzátorem v důsledku mikrotrombotizace.