Poruchy ABR

Jedná se o hodnocení metabolické složky na principu elektroneutrality dle Stewarta a Fencla, u nás propracované prof. Jaborem a prof. Kazdou. K hodnocení jsou využívány výpočty (chloridy korigované k natrémii - Cl^- korig., neměřené anionty - UA^- korig., případně anion gap - AG^-), které upřesní metabolické komponenty smíšené poruchy, příčiny a léčebné ovlivnění, ale bez důrazu na dynamiku a vývoj kompenzace.

Základem této moderní interpretace ABR je model elektroneutrality plazmy, který po zjednodušení můžeme popsat rovnicí (součet nábojů kationtů je rovna součtu nábojů aniontů):

Na⁺ + K⁺ + Ca²⁺+ Mg²⁺ = Cl^- + HCO₃^- + Alb^- + iP^- + UA^-

Výpočty využívané k hodnocení ABR na principu elektroneutrality:

• Cl^- korig. = Cl^- x (140/Na⁺); cutoff 102 mmol/l

- chlorid nehodnotíme k referenčnímu rozmezí, ale ke koncentraci sodíku; dle Cl^- korig. potom hodnotíme přítomnost hypochloremické MAL či hyperchloremické MAC; pokud je natrémie v referenčním rozmezí, lze hodnotit rozdíl Na - Cl a cutoff je hodnota 38 mmol/l

• UA^- korig. (neměřené anionty) = (Na⁺ + K⁺ + 3) - (Cl^- + HCO₃^- + alb^- + P^-); cutoff  8 mmol/l

- od všech kationtů (3 místo hořečnatého a vápenatého kationtu) odečteme všechny naměřené anionty; albumin a fosfor je nutno převést na náboj (závisí na pH); informuje nás o zvýšení laktátu, ketolátek, exogenních toxických látek...

• AG^- (aniontová mezera, anion gap) = (Na⁺ + K⁺) - (Cl ^- + HCO₃^-); cutoff 15 mmol/l

- jednodušší výpočet než UA, informuje nás také o zvýšení laktátu, ketolátek, exogenních toxických látek; lze použít jen v případě fyziologických koncentrací albuminu a fosfátu

Obr.: Grafické znázornění výpočtu neměřené anionty - UA^- a AG^-

Příklady - výpočet Cl^- korig.

Pacient s hyponatrémií 125 mmol/l, hypochloridémií 92 mmol/l. Chloridy se nepodílí na poruše ABR (Cl^- korig. výpočet 103 mmol/l - normální hodnota), normochloridémie vzhledem k natrémii.

Dehydratovaný pacient po opakovaném zvracení s hypernatrémií 155 mmol/l, hypokalémií 3,3 mmol/l, normochloridémií 98 mmol/l. Jedná se o hypochloremickou MAL (C^l- korig. výpočet 89 mmol/l - nízká hodnota).

Obr.: Vliv změn koncentrace iontů na koncentraci hydrogenuhličitanů (pH)

Při změně koncentrace iontů (Na⁺, Cl^-, alb^-, P^- a UA^-) se mění koncentrace hydrogenuhličitanů a následně i pH. Při snižování aniontů (chloridů, albuminu; neuplatňuje se snižování UA^- a P^-) dochází k jejich nahrazení hydrogenuhličitany a vzniká hypochloremická či hypoalbuminemická MAL (změna albuminu o 10 g/l vede ke změně HCO₃^- o 3 mmol/l). Při zvyšování aniontů (chloridů, neměřených aniontů, albuminu a fosfátu) dochází naopak ke snižování hydrogenuhličitanů a rozvoji hyperchloremické MAC, MAC ze zvýšení neměřených aniontů, albuminu či fosfátu. Při hypernatrémii a hyponatrémii  dochází k poruše ABR v případě patologické hodnoty výpočtu Cl^- korig. (chloridy neodpovídají natrémii). Při hodnocení metabolické složky smíšených poruch ABR vycházíme především z výpočtů ze sloupce aniontů, hodnotíme především korigované chloridy a neměřené anionty (někdy lze použít jednodušší výpočet aniontové mezery).