Kardiomarkery (učební text)

Vzestup kardiálních troponinů je moderními analytickými metodami detekovatelný velmi časně od začátku poškození myokardu. U AIM je vzestup velmi strmý, následuje fáze plató a pozvolnější pokles. Rychlost poklesu je závislá zejména na postupném uvolňování troponinů z nekrotického ložiska (na jeho velikosti a prokrvení), a proto je uvádění obecného biologického poločasu poklesu zavádějící. Z obrázku je patrné, že načasování náběrů vzhledem k začátku symptomů je velmi důležité – optimální je náběry realizovat ve strmě stoupající části křivky (časný náběr). Naopak v blízkosti vrcholové koncentrace, ale i později během poklesu může být obtížné detekovat dostatečnou dynamiku změn.

Porovnání časového průběhu koncentrací kardiálních troponinů u akutního a chronického poškození myokardu.

Z těchto předpokladů vycházejí časné diagnostické algoritmy pro AIM. Náběry se provádějí:

• při přijetí a
• za 1 hodinu

Alternativně místo náběru za 1 hodinu některé algoritmy používají náběr za 2 hodiny, jiné zas za 3 hodiny. Podmínkou použití těchto časných diagnostických algoritmů je měření kardiálních troponinů posledními generacemi analytických souprav – vysoce senzitivními metodami. Používáme 4 rozhodovací meze:

• vysokou a nízkou mez pro koncentraci kardiálního troponinu
• vysokou a nízkou mez pro změnu koncentrací kardiálního troponinu (tzv. delta) mezi prvním a druhým náběrem

Velmi nízká (neměřitelná) koncentrace nebo nízká koncentrace a velmi malá delta přítomnost AIM s velkou pravděpodobností vylučují (negativní prediktivní hodnota kolem 98 %). Vysoká hodnota kardiálního troponinu nebo vysoká delta významně zvyšují pravděpodobnost, že pacient má AIM, ale diagnostické vlastnosti jsou horší (pozitivní prediktivní hodnota je kolem 80 %). Příklad jednohodinového algoritmu s použitím rozhodovacích mezí pro kardiální troponin T ilustruje následující obrázek. Všimněte si, že sledování změny dynamiky koncentrací je přínosné zejména u hodnot kolem 99. percentilu a při lehce zvýšených hodnotách. U neměřitelných a velmi vysokých koncentrací se delta neuplatní. U pacientů, kteří se do nemocnice dostanou velmi brzy (do 2 h od začátku symptomů) nevylučuje nízká hodnota kardiálního troponinu spolehlivě AIM a je vhodné načasovat odběr s odstupem několika (1 až 3) hodin. Pacienti, kteří se dostanou do observační větve (nesplňují kritéria ani pro vyloučení AIM ani pro zařazení) mají vysoké riziko komplikací a úmrtí, proto je vhodné je hospitalizovat.

Příklad jednohodinového algoritmu při diagnostice AIM – uvedené hodnoty jsou pro kardiální troponin T měřený vysoce senzitivní metodou.

Podezření na reinfarkt, tedy AIM do 28 dnů po prvním infarktu, pojmeme při nových ischemických symptomech nebo EKG změnách (ST elevace, nové patologické Q). Kardiální troponin nabíráme při objevení se potíží a za 3 až 6 hodin, ev. dříve u vysoce senzitivních metod stanovení. Pokud je první hodnota cTn nízká, používáme stejná kritéria jako pro nový AIM. Je-li první hodnota vyšší než 99. percentil, požadujeme minimálně 20% vzestup cTn. Podmínkou je, aby první hodnota pocházela z období, kdy je koncentrace cTn stabilní nebo klesající.