Metabolická onemocnění kosti v onkologii a pediatrii
Osnova témat
-
Tyto stránky jsou určeny výhradně pro odborné pracovníky ve zdravotnictví ve smyslu zákona č.40/1995 Sb o regulaci reklamy v platném znění
Kurz je určen zejména pro lékaře všech oborů, analytiky v klinických laboratořích i NLZP pracovníky (všeobecné sestry, zdravotní laboranty, porodní asistenty).
Celková délka studia je 2,5 hodiny (1 h = 45 min).
-
Autor: prof. MUDr. Vlastimil Ščudla, CSc.
Sdělení předkládá aktuální pohled na postavení myelomové kostní nemoci (MKN) v diagnostice a diferenciální diagnostice mnohočetného myelomu (MM) z pohledu recentních IMWG-2014 (International Myeloma Working Group) diagnostických krítérií. Tato nově zohledňují pouze osteolytické postižení skeletu, nikoliv osteoporózu. Náplní sdělení je rovněž stručný nástin etiopatogenezy a časného rozpoznání MKN zejména s použitím moderních zobrazovacích metod (MR, LD-CT, FDG-PET/CT), včetně srovnání s dříve standardním konvenčním radiografickým vyšetření skeletu. V rozpoznání iniciální fáze mnohočetného myelomu a jeho odlišení od MGUS (monoklonální gamapatie nejistého významu) se uplatňuje zejména WB-MRI, umožňující detekci nejméně 5 mm ložiskové léze jako jednoho z trojice znaků tzv. MDE (myeloma defining events). Je rovněž zmíněno hodnocení potenciálního přínosu biomarkerů kostní resorpce a novotvorby při sledování nejen pokročilosti a monitorování průběhu MKN, ale i hloubky léčebné odezvy MM. Široká pozornost je věnována současným možnostem léčby MKN v intencích doporučení IMWG s důrazem na indikaci a trvání antiresorpční léčby, výběr vhodného bisfosfonátu a případného rizika této terapie. Adekvátní pozornost je věnována rovněž perspektivním možnostem cíleně orientované terapie vycházející z patogenezy MKN, tj. použití monoklonální protilátky proti RANKL (denosumab), inhibitorů proteosomu ( bortezomib, carfilzomib, oprozomib) a inhibitorů DKK-1, activinu -A, CCR-1, BAFF aj., včetně jejich kombinace. Je zdůrazněno, že včasná diagnostika a komplexní léčba MM a MKN je základním předpokladem dalšího prodloužení délky a zlepšení kvality života nemocných s touto vážnou, avšak stále lépe léčitelnou chorobou.
Klíčová slova: Myelom- myelomová kostní nemoc- osteolytické léze- bisfosfonáty- biologická léčba -
Autor: MUDr. Tomáš Pika
Osteosklerotická varianta mnohočetného myelomu (OMM) a POEMS syndrom patří mezi raritní jednotky ze skupiny monoklonálních gamapatií. OMM představuje méně než 1% všech forem mnohočetného myelomu a je charakterizován přítomností osteosklerotických či smíšených osteolyticko-sklerotických lézí, což jej odlišuje od klasické formy myelomu, která se vyznačuje osteolytickým postižením axiálního skeletu. POEMS syndrom je charakterizován kombinací klonální plazmocelulární proliferace, polyneuropatie a variabilního orgánového postižení. Název je akronymum zahrnující charakterizující znaky onemocnění: polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, přítomnost monoklonálního imunoglobulinu a kožní léze. Sklerotické kostní léze rovněž patří mezi obvyklé příznaky tohoto onemocnění. Cílem sdělení je prezentace případů 2 pacientů s připomenutím diagnostických aspektů obou onemocnění.
Klíčová slova: Myelom- POEMS- polyneuropatie- paraprotein- gamapatie-
Použijte, pokud nefunguje interaktivní prezentace výše.
-
Autor: MUDr. Milan Petržela
Rakovina prsu je nejčastější nádorové onemocnění u žen se stále rostoucí incidencí. Až 80 % těchto nádorů vykazuje pozitivitu pro estrogenové nebo progesteronové receptory. U žen s časným karcinomem prsu, které mají pozitivní hormonální receptory, je hlavní léčebnou strategií následující ihned po chirurgické léčbě, systémová endokrinní terapie. Snížení produkce estrogenů nebo blokádu signálu zprostředkovaného estrogeny lze dosáhnout třemi způsoby: A) ablativní (chirurgická či radiační ovarektomie), B) Kompetitivní inhibice (použití Selektivních modulátorů estrogenních receptorů - SERM), C) inhibice syntézy estrogenů (inhibitory aromatáz).
Tamoxifen je hlavní představitel léků z řady SERM. Při dlouhotrvajícím podávání vzniká rezistence na toto léčivo a navíc se zvyšuje riziko rakoviny endometria.
Aromatázy jsou klíčové enzymy v syntéze estrogenů. Jejich inhibicí lze zablokovat produkci estrogenu na všech úrovních. Aromatáza je využívána jako cíl antihormonální terapie karcinomu prsu. Dnes se používající především inhibitory aromatáz třetí generace, které mají prokazatelně vyšší účinnost na metastazující nádory prsu. Nejčastěji používané jsou anastrazol a letrozol, které představují tzv. reverzní inhibici. U těchto dochází ke snížení koncentrace estrogenu v rámci celého těla, tedy i v tukové tkáni, která je u žen v období po menopauze nejdůležitějším místem syntézy estrogenů.
Všechny postupy léčby karcinomu prsu mají silný potenciál způsobit signifikantní ztrátu kostní denzity a způsobit vznik osteoporózy se zvýšeným rizikem zlomenin. Primárním mechanizmem tohoto vedlejšího účinku je narušení osy estrogen – osteoblast – snížení kostní resorpce.
Autoři prezentují typickou kazuistiku ženy, nar. 1974, která podstoupila operaci pravého prsu pro karcinom v roce 2011 s následnou léčbou anastrazolem, který užívá dosud. Je dokumentován velmi rychlý a signifikantní pokles kostní denzity do oblasti osteoporózy během 2 let sledování.
Autoři dále prezentují skupinu 40 žen s diagnózou karcinomu prsu. V této skupině žen je prováděno prospektivně měření kostní denzity a určeno relativní 10 leté riziko hlavní osteoporotické zlomeniny a zlomeniny proximálního femuru (FRAX). Statistické zhodnocení není v době odeslání abstraktu ještě k dispozici a bude předmětem prezentace.
Klíčová slova: Karcinom prsu- osteoporóza- inhibitory aromatáz- estrogeny- FRAX-
Použijte, pokud nefunguje interaktivní prezentace výše.
-
Autor: MUDr. Martina Skácelová
Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS – complex regional pain syndrome) je lokální proces postihující nejčastěji končetiny, který je charakterizován bolestivým otokem končetiny s omezením rozsahu hybnosti, kožními změnami, vazomotorickými změnami a skvrnitou osteoporózou skeletu. Vyvolávající příčinou bývá často předchozí trauma, chirurgický výkon v postižené oblasti či cévní onemocnění, poměrně vzácně bývá asociován s maligním onemocněním. Podle charakteru postižení rozlišujeme dva typy CRPS, přičemž častější (až 90% onemocnění) je typ I, u kterého není přítomna léze nervu. Typ II, někdy také nazývaný kauzalgie, vzniká při poškození periferního nervu. Klinická manifestace je v obou případech obdobná. V prvním stadiu se objevuje výrazná bolest a otok postižené končetiny s vazomotorickými změnami. Při scintigrafickém vyšetření bývá přítomno zvýšené vychytávání radiofarmaka, radiogramy mohou být v tomto stadiu zcela normální. Ve druhém stadiu dochází k progresi otoku, kožním, svalovým a kloubním změnám, při rentgenovém vyšetření je přítomna skvrnitá osteoporóza. Třetí stadium je charakterizováno nezvratnými změnami s kontrakturami prstů, trofickými změnami kůže a omezením hybnosti postižené končetiny. Léčba CRPS vyžaduje multioborový přístup, šetrnou rehabilitaci, farmakoterapii, dále pak využití intervenčních metod, jako například injekční aplikaci lokálních anestetik a glukokortikoidů do citlivých bodů (tender points), nervovou stimulaci a regionální blokádu sympatiku. Z léků se v terapii využívají NSAIDs a tricyklická antidepresiva, bisfosfonáty, glukokortikoidy a blokátory sympatiku. Prognóza je relativně příznivá, u cca 74% pacientů dojde k regresi příznaků, rekurence onemocnění se popisuje v 10-30% případů. Jako součást sdělení prezentujeme kazuistiku 55-letého muže s roční anamnézou bolestí a otoku levého bérce, u kterého byla v rámci diagnostického procesu opakovaně vylučována hluboká žilní trombóza a vertebrogenní původ potíží. Na radiogramech byly popsány rozsáhlé změny ve smyslu skvrnité osteoporózy distálního femuru, celé tibie a skeletu nohy a dále periostitis levé fibuly. Scintigraficky bylo přítomno zvýšení kostní přestavby v téměř celém skeletu levé dolní končetiny odpovídající sympatetické osteodystrofii. V průběhu onemocnění došlo k rozvoji hmatné rezistence v levém lýtku, která byla při ultrasonografickém vyšetření i při vyšetření CT a MR hodnocena jako abscesové ložisko či zkolikvovaný hematom. Byla provedena probatorní excize z ložiska, histologicky byla popsána lipomatóza svalu. Pooperační průběh byl komplikován rozvojem kompartment syndromu při krvácení v místě zákroku, při operační revizi byla provedena široká rebiopsie. Histologický nález potvrdil tentokrát přítomnost nízko diferencovaného angiosarkomu s vysokou proliferační aktivitou. Stav je aktuálně onkologicky řešen. Uvedenou kazuistikou bychom rádi upozornili na možnou asociaci CRPS s maligním onemocněním, v tomto případě s ložiskovým procesem v bérci postižené končetiny.
Klíčová slova: CRPS- bolest- osteoporóza- edém- kontraktury-
Použijte, pokud nefunguje interaktivní prezentace výše.
-
Autor: doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc.
Kleidokraniální dysplasie (CCD; dysostosis cleidocranialis; OMIM #119600) je vrozenou poruchou osifikace. Příčinou je inaktivační mutace genu RUNX2 - runt-related (chromosom 6p21) kódující transkripční faktor CBFA1 nezbytný pro diferenciaci osteoblastů a skeletální morfogenezi. CCD zahrnuje velkou variabilitu klinických projevů (hypoplasie/aplasie klíčků, hrudník zvonovitého tvaru, opožděný uzávěr velké fontanely a metopického švu, hypoplasie dolní části obličeje, malý vzrůst, nadpočetné/retinované zuby/ malokluse, široký radix nasi, konické až hypoplastické poslední /prostřední články prstů, hypoplasie pánve, rozestup stydkých kostí, subluxace kyčelních kloubů, osteoporóza, skoliosa, genua valga/vara). Celkový vývoj je závislý na stupni postižení skeletu. Velká fontanela se může uzavřít během dětství/dospívání, může též persistovat celoživotně otevřená klenba lební. Presentujeme 4-letou dívku, která byla odeslána praktickým pediatrem pro perzistující otevřenou velkou fontanelu.
Klíčová slova: kleidokraniální dysplázie, velká fontanela, osifikace
-
Použijte, pokud nefunguje interaktivní prezentace výše.
-
V léčbě metabolických onemocnění skeletu u dětí (zejména osteoporózy, osteogenesis imperfekta, hypofosfatemické rachitis, renální osteopatie) se kromě podávání kalcia a vitaminu D uplatňují již ve značné míře bisfosfonáty, u hypofosfatemické rachitidy podávání fosforu a kalcitriolu, u renální osteopatie cinakalcet. V současné době době existuje několik velice perspektivních léčivých přípravků, které mohou zásadně ovlivnit léčbu metabolických onemocnění skeletu u dětí. Jedná se o: denosumab, asfotasu alfa a KRN 23.
Autor: doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc.
Klíčová slova: Osteogenesis imperfekta, rachitis, renální osteopatie, vitamin D, denosumab, asfostasa alfa, KRN 23
-
Použijte, pokud nefunguje interaktivní prezentace výše.
-
Osteogenesis imperfecta (OI) představuje skupinu hereditárních onemocnění, jejichž hlavní charakteristikou je zvýšená lomivost kostí. Příčinná terapie onemocnění dosud neexistuje. U dospělých se podávají bisfosfonáty, které zvyšují denzitu kostního minerálu a snižují počty fraktur. I u dětí léčba bisfosfonáty (zejména intravenózními) zvyšuje kvalitu života, zvláště u těžších forem nemoci. Jde ovšem o používání těchto léčebných přípravků v neregistrované indikaci, protože v současné době pro terapii bisfosfonáty v dětském věku oficiální doporučení u nás ani v zahraničí neexistuje. Proto je zatím málo zkušeností s léčbou OI bisfosfonáty podávanými v kojeneckém či dokonce novorozeneckém věku. Toto sdělení přináší vlastní poznatky o farmakoterapii intravenózním pamidronátem u tří dětí s OI, které byly léčeny od novorozeneckého či časně kojeneckého období.
Autor: prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.
Klíčová slova: Osteogenesis imperfekta, bisfosfonáty, kolagen I
-
Použijte, pokud nefunguje interaktivní prezentace výše.
-
Metabolická onemocnění kosti v onkologii a pediatrii. PO>STUDIUM [online] 12. únor 2018 , poslední aktualizace 12. únor 2018 [cit. doplňte aktuální datum]. Dostupný z WWW: https://postudium.cz/course/view.php?id=475 ISSN 1803-8999.
