Články a aktuality 2012 - 2018

Cílem paliativní péče je udržení co nejlepší kvality života u nemocných s nevyléčitelným onemocněním. Zaměřuje se na zvládání symptomů onemocnění (zejména bolesti, dále dušnosti, nevolnosti, zvracení, nutričních potíží), ale i na problémy v oblasti psychické, sociální a duchovní. Paliativní péče je orientována nejen na nemocného, ale i na jeho rodinu a blízké. V paliativní péči rozhodně neplatí nihilistické „tady se už nedá nic dělat“. Naopak to, „co se dělat dá“, je její náplní. Kromě nihilismu se můžeme v klinické praxi setkat i s dalším nevhodným přístupem, jímž je „uléčení nemocného až k smrti“. Zde lékař není schopen vyhodnotit, že se jedná o nezvratný vývoj nevyléčitelného onemocnění, vedoucí k smrti, a namísto toho, aby indikoval péči paliativní, se snaží nemocného „zachránit“, čímž mu ovšem škodí. 

Paliativní péče má tři úrovně. První úrovní je nevyléčitelné onemocnění, ještě v kompenzovaném stavu, druhou úroveň představuje preterminální fáze choroby , a třetí úrovní je terminální fáze onemocnění. 

Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň bude od příštího roku, 2017, disponovat lůžkovou stanicí paliativní péče, se zaměřením na nevyléčitelná plicní onemocnění – především onkologická, ale i CHOPN, intersticiální plicní procesy atp. V současné době probíhá plánování rekonstrukce bývalých prostor lůžkové stanice Kliniky pracovního lékařství na pavilonu 7.

Úvod: Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je rutinně používaná, minimálně invazivní metoda k zajištění dlouhodobé enterální výživy u pacientů s nemožností perorálního příjmu a současně zachovanou funkčností gastrointestinálního traktu.

Metodika: Prezentovaná studie hodnotila populaci pacientů se zavedenou PEG, vybrané parametry vlastního zavedení a životnosti PEG, četnost některých komplikací a mortalitu 6 měsíců od zavedení PEG formou retrospektivní analýzy za 7,5 roku z endoskopického centra ve Fakutlní nemocnici v Plzni.

Výsledky: Za uvedené období bylo provedeno 326 PEG u 292 pacientů, medián věku 63 (IQR 55-70).  Mortalita 6 měsíců od zavedení PEG byla 26%. Hlavními indikacemi k zavedení PEG byly onkologické (53%) a neurologické nemoci (40%). Lokální anestezie izolovaně během výkonu byla aplikována u 56% zavedení, 38% výkonů bylo realizováno s analgosedací a pouze 6% s asistencí anesteziologa. Na 68 konsekutivních pacientech medián doby zavedení PEG (zavedení - vytažení endoskopu) činil 6 minut (IQR 5-8). Medián intervalu mezi primozavedením a první výměnou PEG u 21 pacientů (všichni měli oba výkony v rámci sledovaného období) byl 22 měsíců (IQR 14-31, range 4-76). 61 pacientů za sledované období podstoupilo extrakci PEG, většina měla onkologickou indikaci k zavedení (66%). Periprocedurálních komplikací bylo 5,8% a pouze jedna (0,6%) byla závažná. Syndrom zanořeného disku byl řešen u 4 pacientů (1,2%) a všichni tito pacienti měli neurologické onemocnění.

Závěr: PEG je procedurálně poměrně bezpečná metoda a lze ji technicky realizovat v krátkém čase v lokální anestezii nebo analgosedaci u většiny pacientů. Pacienti profitující ze zavedení PEG se rekrutují především z pracovišť neurologického a onkologického zaměření.

Eosinofilní fasciitida je vzácné autoimunitní onemocnění. Klinicky dominuje symetrický otok a zarudnutí končetin a hypereosinofilie v laboratorním panelu. Onemocnění vede k retrakci šlach a kloubním deformitám. Diferenciální diagnostika je široká, vyloučit musíme zejména progresivní systémou sklerózu, systémovou sklerodermii. Terapie se opírá na první místě o kortikoidy, další imunosupresiva a biologika patří mezi léky druhé volby. Kazuistika 48letého muže, který se léčil pouze na hypertenzi, demonstruje v naší prezentaci typický obraz, průběh, diagnostický i léčebný algoritmus.

Karcinom plic patří mezi nejčastější zhoubné nádory v Evropě i ve světě. Nemalobuněčný plicní karcinom (non-small cell lung cancer – NSCLC) představuje přibližně 85% z karcinomů plic, vykazuje obvykle pomalejší růst a pozdější tvorbu metastáz. Velmi často bývá diagnostikován až ve stavu pokročilého onemocnění (stádium III nebo stádium IV), kde již často nebývá indikován radikální operační výkon, a prognóza je tedy vysoce nepříznivá.  Možný zvrat přinesla pro pacienty cílená terapie na řídící mutace v nádorové tkáni (př. EGFR senzitivní mutace, translokace genu ROS1, ALK translokace) a imunoterapie (léčba inhibitory kontrolních bodů imunologické reakce – anti-PD1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4).

Auskultační metodu považujeme sice za standard, nicméně nejen evidence based empirie tzv. efekt bílého pláště čili vzestup tlaku průměrně o 12/6 mm Hg. Je předmětem dalších studií navrhnout takový postup, který tento nežádoucí efekt eliminoval. Jednou z možností se v poslední době nabízí měření přístrojem BpTRU automatické měření krevního tlaku ve zdravotnickém zařízení avšak mimo ordinaci. Zdá se navíc, že tento způsob má ještě jednu nespornou přednost, a sice že takto získané hodnoty korelují s masou myokardu levé komory.

Další část přednášky se zabývá cílovou hodnotou krevního tlaku a rozborem studie SPRINT. Ukazuje se, že pacienti (včetně věkově starší části populace) s hodnotami systolického tlaku pod 120 mm Hg mají nižší mortalitu i morbiditu.

Tako-tsubo kardiomyopatie je akutní kardiální syndrom charakterizovaný přechodnou poruchou kinetiky myokardu, která v klasickém případě postihuje střední a apikální oblast levé komory. V patofyziologii se předpokládá klíčová úloha nadbytku katecholaminů. U řady pacientů je onemocnění spouštěno fyzickým nebo psychickým stresem. Typickým pacientem je žena po menopauze. Kardiomyopatie se často projevuje bolestí na hrudi, případně dušností a na EKG změnami ST úseku nebo vlny T.  Napodobuje akutní koronární sydrom. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné provedení koronarografie, která u Tako-tsubo kardiomyopatie neprokáže akutní uzávěr koronární tepny. Bývá nutná různě intenzivní léčba srdečního selhání. Po překonání akutní epizody je dlohodobá prognóza dobrá.