Články a aktuality 2012 - 2018

Tenkojehlová aspirační cytologie (FNAC) se stala významnou předoperační metodou v klinicko-patologické diagnostice lézí štítné žlázy. Jako každá diagnostická metoda má i FNAC své přednosti a úskalí, jejichž znalost vede ke správnému indikování tohoto vyšetření v klinické praxi. Interpretace FNAC ve štítné žláze je obtížná, s četnými limitacemi procedurálního i diagnostického charakteru, a musí být vždy založena na vzájemné kombinaci cytologického nálezu, klinického a sonografického obrazu. Do nedávné doby jsme FNAC štítné žlázy hodnotili dle 4-stupňové klasifikace, která zahrnovala diagnostické kategorie: neadekvátní vzorek, nejistý nález z hlediska neoplazie/malignity, benigní nález a maligní nález, přičemž první dvě kategorie představovaly značně limitované závěry. Zvlášť problematická je cytologická klasifikace lézí folikulárního vzhledu (zahrnujících nenádorové i nádorové - benigní i maligní - tyreoidální noduly), které byly v FNAC nálezech popisovány neurčitými termíny „folikulární léze“, „folikulární neoplazie“ nebo „proliferující mikrofolikulární léze“. Tento fakt odráží známou skutečnost, že diagnóza minimálně invazivního folikulárního karcinomu štítné žlázy je založena pouze na histologickém průkazu kapsulo- a/nebo angioinvaze a nemůže být tudíž stanovena na cytologické úrovni. Je nutné zdůraznit, že standardizovaná klasifikace v oblasti tyreoidální cytopatologie neexistovala a dříve používaná diagnostická schémata a terminologie byly nejednotné jak na národní, tak i na mezinárodní úrovni.

V říjnu roku 2007 uspořádal National Cancer Institute v Bethesdě (Maryland, USA) interdisciplinární konferenci zaměřenou na tenkojehlovou aspirační cytologii štítné žlázy. Hlavní náplní konference byla rozprava o problémech tyreoidální cytodiagnostiky s cílem nalézt shodu v terminologii a morfologických kritériích FNAC a usnadnit tak interpretaci cytologických diagnostických závěrů nejen mezi jednotlivými laboratořemi, ale též mezi cytopatology a kliniky. Cílem nové klasifikace cytologických nálezů bylo rovněž snížit počet operací z důvodů benigních lézí. Závěry této konference byly pak dále široce diskutovány odbornou veřejností a publikovány (1). Na evropské úrovni se diskuze odehrála zejména na Evropském cytologickém kongresu v Lisabonu v roce 2009. Všechny uvedené aktivity byly završeny v roce 2010 publikací „Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology“ (BSRTC), která detailně představila unifikovaný mezinárodní standardizovaný systém pro hodnocení a popisování tyreoidální cytopatologie, který je mezi cytology známý jako Bethesda 2010 (2).

BSRTC představuje novou kategorizaci cytologických nálezů, která zahrnuje celkem 6 diagnostických kategorií uvedených v Tab.1. Z klinického hlediska je důležité, že pro jednotlivé kategorie byla též uvedena rizika malignity a doporučeny algoritmy dalšího postupu v péči o pacienta s onemocněním štítné žlázy (Tab. 1).

Tab.1: Standardní mezinárodní klasifikace FNAC štítné žlázy – Bethesda 2010

Významnou novinkou BSRTC bylo rozčlenění původní „indeterminované kategorie“ do 3 skupin (AUS/FLUS; SFN/FN; Suspektní z malignity), které se liší v cytomorfologii, v riziku malignity a v doporučení pro další klinický postup (Obr.1 A,B). Dále byla nově vytyčena kritéria pro adekvátní vzorek, který musí obsahovat nejméně 6 skupin dobře identifikovatelných folikulárních buněk, přičemž každá skupina se skládá minimálně z 10 buněk a tento nález by měl být pokud možno na jednom sklíčku. Znamená to tedy, že došlo ke zpřísnění kritérií (dříve požadavek na minimálně 5 skupin po 5 folikulárních buňkách). Výjimkou, kdy není vyžadován minimální počet folikulárních buněk ve vzorku, je přítomnost atypických folikulárních buněk, přítomnost koloidu a zánětlivých elementů.

Obr. 1: FNAC štítné žlázy: Folikulární buňky a jejich zařazení v klasifikaci Bethesda 2010. Barvení MGG, objektiv 20x.
A: Kategorie 3 – AUS/FLUS (ojedinělé mikrofolikuly a náznak papil), B: Kategorie 4 - SFN (shluky folikulárních buněk mírnou anizonukleozou).

Již v době přípravy nenacházela klasifikace Bethesda 2010 jednoznačnou podporu ze strany některých národních odborných společností. V České republice bylo používání této klasifikace doporučeno a zavedení do praxe nepředstavovalo pro cytopatology zásadní problém vzhledem k snadné převoditelnosti dosud používaného klasifikačního schématu a jeho modifikací.

První zkušenosti s Bethesda klasifikací FNAC štítné žlázy

Teprve praxe postupně ověří, jak se tato nově přijatá mezinárodní klasifikace osvědčila, nicméně už nyní se ukazují některé přednosti i nedostatky hodnotících schémat.

Předností nové standardizované nomenklatury tyreoidální cytopatologie je zejména

• vytvoření robustních diagnostických kritérií se sjednocenou terminologií a stanovení jednotného algoritmu klinického postupu
• zlepšení reprodukovatelnosti cytopatologických nálezů a jejich výpovědní hodnoty pro kliniky
• usnadnění srovnávání výsledků v oblasti tyreoidální cytopatologie v národním i v mezinárodním měřítku

Jak se ukazuje, původní cíl klasifikace Bethesda 2010 redukovat počet nejistých nálezů a zlepšit cytohistologickou korelaci folikulárních lézí nebyl beze zbytku naplněn. Hodnocení FNAC štítné žlázy je i nadále komplikované se značnou intra- i interpersonální variabilitou. Navíc důvodem k poněkud rozpačitému přijetí nové nomenklatury v některých evropských zemích je implementace amerických medicínských i legislativních požadavků do klasifikačních kritérií.

Nejvíce diskutovanými skutečnostmi v nové mezinárodní klasifikaci jsou

• kritéria pro reprezentativnost vzorku (striktní požadavky výrazně zvyšují počet reaspirací)
• kategorie AUS/FLUS (heterogenní skupina na jedné straně zahrnující benigní celulární změny s hraniční celularitou, na druhé straně též skutečné atypie ze suboptimálně punktované malignity, což ovlivňuje výsledné riziko malignity a reálný klinický postup. Objevují se i návrhy na vypuštění kategorie AUS/FLUS z klasifikace. Je většinou tendence k nadměrnému užívání této kategorie nad doporučených 7% z celkového počtu provedených FNAC).
• některá doporučení k reaspiraci (na základě publikovaných studií diagnostický závěr opakované FNAC provedené v kratším časovém intervalu než doporučované 3 měsíce není ovlivněn reparativními změnami, což je využitelné zejména u anxiozních pacientů, kteří trvají na brzké reaspiraci. U opakovaně nediagnostických FNAC z částečně cystických, resp. solidních uzlů je nutné zvážit chirurgickou intervenci místo doporučované reaspirace)
• kompletní chybění jakékoliv zmínky o doplňkových diagnostických testech aplikovatelných na FNAC vzorcích za účelem zpřesnění diagnostiky, resp. odhalení malignity (imunomarkery – např. průkaz thyreoglobulinu, kalcitoninu, parathormonu; molekulární markery-např. mutace BRAF a RAS, chromozomální přestavby RET/PTC, PAX8/PPARG).

Závěrem lze shrnout, že standardizovaná mezinárodní klasifikace Bethesda 2010 je navzdory výše uvedeným výhradám nepochybně přínosem pro současnou tyreoidální cytodiagnostiku a zároveň výzvou k neustálému zlepšování diagnostického procesu včasnou implementací nejnovějších poznatků a trendů.

Literatura:

1. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, et al.: Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of Science Conference. Diagn Cytopathol 2008; 36:425-437.

2. Ali ZS, Cibas ES: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. New York, Springer, 2010.