Články a aktuality 2012 - 2018

Tendence pacientů vyzkoušet si své samoléčitelské schopnosti (a to se týká zejména zkušených pacientů s opakovanou infekcí a profesionálů z oblasti sexbyznysu) spolu s malou ochotou některých zdravotníků podporovat surveillance kapavky vede dlouhodobě k poklesu počtu ročně hlášených případů (jak v ČR, tak i v ostatních vyspělých státech). Mohou se však objevit komplikace při šíření do vyšších etáží močo-pohlavního systému (prostatitida, epididymitida, metritida, salpingitida až zánětlivé onemocnění malá pánve s peritonitidou) nebo v případě metastatického rozsevu (pustulózní exantém, hnisavé záněty kloubů, sepse, endokarditida, meningitida apod.). Projevy se vyskytují v závislosti na místě kontaktu a mohou být i extragenitálně – faryngitida, proktitida, konjunktivitida. Neléčené nebo nedostatečně léčené onemocnění přechází do chronicity s minimem příznaků, ale také závažnými pozánětlivými změnami.
Původcem infekce je Neisseria gonorrhoeae (NG) a jejím přirozeným hostitelem je pouze člověk. Jde o velmi náročnou bakterii, která netoleruje žádné výkyvy životních podmínek. NG nesnáší vysušení a nízké teploty, proto po cíleném odběru provádíme transport do laboratoře vždy v transportní půdě s aktivním uhlím nebo ve speciálním mediu pro gonokoky (zachování vlhkosti a stabilního, netoxického prostředí), s nejkratší možnou časovou prodlevou, za stálé teploty (ideálně by se měla blížit 36°C). Kultivace je možná pouze na obohacených, selektivních půdách za zvýšené tenze CO₂. Trvá 48 hodin.
Právě diagnostická náročnost a také možnost asymptomatického průběhu je důvodem významného procenta selhání klasických, kultivačních, diagnostických metod (citlivost kultivace je cca 70%). Logisticky a metodicky výhodnější náhradou se v 90. letech a po přelomu tisíciletí staly molekulárně diagnostické testy (hybridizace nebo PCR, obvykle duplexní v kombinaci s detekcí Chlamydia trachomatis). Příjemné usnadnění preanalytického a detekčního postupu posléze vedlo k převládnutí nekultivačních metod nad snahou o izolaci a další vyšetření mikroba.
V současnosti se ukazuje, že v situaci, kdy gonokoky (ostatně jako vždy) mají před lidmi náskok, bude použití původní diagnostiky opět nezbytné. V posledním desetiletí výrazně stoupá procento kmenů NG rezistentních k antibiotikům jak ve světě, tak i v zemích EU. V rámci projektů ESSTI (European Surveillance of STI) a následně ECDC (European Centre for Disease Control, www.ecdc.org) probíhá studie Euro-GASP. Tento projekt shromažďuje reprezentativní počet kmenů gonokoků z evropských zemí (cca 800 až 1300 izolátů v jednotlivých letech) a provádí u nich testování citlivosti k vybraným antibiotikům. Metodika vyšetření citlivosti byla po negativních zkušenostech se standardizací diskové difúzní citlivosti upravena a v současné době se používá stanovení MIC (minimální inhibiční koncentrace) nebo ekvivalentní E-testy. V letech 2004 až 2010 byl prokázán vzestup procenta rezistentních kmenů k ciprofloxacinu (dříve lék první volby pro akutní kapavku) z 30 na 50%, k tetracyklinu > 60% a k azithromycinu se pohybuje okolo 7%. Za významnou z hlediska doporučené terapie se považuje již 5% úroveň rezistence k danému antibiotiku. V letech 2009 a 2010 také stouply počty kmenů se sníženou citlivostí k cefiximu a ceftriaxonu, které jsou současnými prostředky empirické léčby gonorrhoey. V roce 2010 byla v Japonsku a Evropě diagnostikována kapavka s odolností vůči ceftriaxonu. Často je zachycena i multirezistence.
Situace v ČR zcela kopíruje evropské nálezy, i když detailní monitorování biologických vlastností jednotlivých kmenů gonokoků se dosud jen zvolna rozbíhá. Onemocnění způsobená rezistentními NG jsou zaznamenávána v celé republice a následně potvrzena laboratorním vyšetřením. Typický vzor takto postiženého pacienta je muž s postupujícím hnisavým zánětem močové trubice, postihujícím postupně vyšší etáže močopohlavního systému a případně s celkovými příznaky. Pacient je v době průkazu kapavky již několik týdnů empiricky neúspěšně léčen antibiotiky bez jakéhokoliv mikrobiologického, natož cíleného, vyšetření. Teprve při venerologickém konsiliu je vysloveno podezření na gonorrhoeu.
S ohledem na fakt, že nová antibiotika jsou do praxe uváděna jen sporadicky, je nutné znovu klasicky přistupovat k průkazu a dalšímu testování gonokoků. Sledovat jejich schopnosti a umět na ně odpovědět. Nevhodným podáním antibiotika naslepo jen zvyšujeme tlak na selekci rezistentních mutant. Podle doporučení jak WHO, tak i ECDC, má kultivační vyšetření se stanovením citlivosti k antibiotikům přednost před molekulární diagnostikou. Vzorek pro PCR se doporučuje odebrat jako záložní pro případ selhání kultivace u pacientů s oligosymptomatickou nebo antibiotiky mitigovanou infekcí.

Fotobanka Profimedia
Preparát v barvení dle Grama a na něm polymorfonukleární leukocyty s extra- i intracelulárně umístěnými gram negativními diplokoky tvaru kávového zrna.