Publikováno dne: 12. června 2012
Amiodaron společně s dronedaronem patří do skupiny antiarytmik III. skupiny. V léčbě fibrilace síní se tato antiarytmika užívají dlouhodobě ke kontrole srdečního rytmu u pacientů s fibrilací a flutterem síní a k jejich prevenci recidiv po kardioverzi. Nejúčinnějším antiarytmikem se doposud jeví amiodaron. Léčba tímto antiarytmikem je však spojena s výskytem klinicky závažnějších nežádoucích účinků až ve 35 % [1]. Nežádoucí účinky jsou spojeny s vysokým obsahem jodu v preparátu.
Amiodaron se chemickou strukturou podobá thyreoidálním hormonům, obsahuje dva atomy jodu (obr.1). Denní dávka amiodaronu se pohybuje od 200 do 600 mg, což odpovídá 7 -21 mg jodidu. Pokud vezmeme v úvahu, že optimální denní dávka jódu je 150 – 200 µg denně, při léčbě amiodaronem je 50-100x vyšší denní příjem jódu. [2]
Obr.1:
Strukturní vzorec amiodaronu
Obr.2:
Strukturní vzorec dronedaronu
Ovlivnění funkce štítné žlázy, kromě amidoaronem indukované plicní alveolitidy, je jedním z
nejčastějších a nejzávažnějších nežádoucích účinků amiodaronu. Poruchy štítné žlázy indukované amiodaronem jsou celosvětově odhadovány mezi 2 – 24%.
Dlouhodobý trvalý nadbytek jódu v amiodaronu má za následek rozvoj tyreopatie. Zvýšené riziko je u pacientů s autoimunitní tyreoiditidou (pozitivitou protilátek Anti-TPO a/nebo Anti-Tg). Nejčastěji vzniká u pacientů dlouhodobě léčených amiodaronem hyperfunce a to dvojího typu:
Typ I amiodaronem indukované hypertyreózy (AIH) je pravděpodobně vyvolán v abnormální štítné žláze na základě nadbytku jódu obsaženého v léku. Možnosti léčby jsou podávání thionamidů a chloristanu draselného, např. na tyreoidektomii (někdy se před ní doporučuje podávání kys. iopanové). Většina expertních skupin doporučuje zastavit podávání amiodaronu. Tento typ je pozorován častěji v oblastech s nízkým příjmem jódu. Jednou z možností léčby je podání radiojódu. V oblastech s dostatečným příjmem jódu může být však vychytávání radiojódu nízké a zabraňuje využívání radiojódu jako volby léčby. V oblastech s nedostatkem jódu může být vychytávání normální nebo zvýšené. Bývají zvýšené Anti-TPO a/nebo Anti-Tg protilátky, někdy i Anti-TSHR. K diferenciální diagnostice oproti AIH II. typu přispěje vyšetření štítné žlázy ultrazvukem (zvýšená perfuze)
Typ Ia: Nodózní struma. Častěji se vyskytuje v oblastech s nedostatkem jódu, např. Evropa.
Typ Ib: Gravesova-Basedowova choroba. Častější v oblastech s dostatkem jódu, např. USA.
Typ IIdestruktivní tyreoiditida indukovaná amiodaronem. Příčinou je toxické působení amiodaronu na tyreocyty s následnou destrukcí folikulů, později se sekundárně může iniciovat autoimunitní proces. Protilátky většinou nebývají pozitivní, na ultrazvuku štítné žlázy je normální perfuze. Doporučená léčba: pokud to kardiální stav dovoluje, lze podávat glukokortikoidy a/nebo beta-blokátory. Sérové hladiny T3 (volného a celkového) jsou typicky nízké během léčby. Paradoxně normální nebo zvýšený T3 je užitečný k podpoře diagnózy amiodaronem indukované hypertyreózy. [4]
Vzácněji může dojít ke vzniku hypotyreózy (hypofunkce), která se dá ovšem snadno substituovat.
I když nevznikne hyperfunkce či hypofunkce, více než 50% pacientů má abnormální výsledky testů štítné žlázy, především (FT4,T4, ¯FT3, T3, TSH v normě) [3], klinicky se jeví euthyroidní.
Dronedaron jealternativa amiodaronu v prevenci recidiv fibrilace a flutteru síní u pacientů, kteří nesnášejí amiodaron nebo mají základní přidružená onemocnění, která jsou kontraindikací pro použití amiodaronu (např. onemocnění plic, štítné žlázy). Dronedaron (N,N-dibutyl-3-[4-([2-butyl-5-methylsulfonamido] benzofuran-3-yl-karbonyl) fenoxy] propylamin) je nový syntetický dejodovaný derivát amiodaronu (obr. 2) a ve srovnání s amiodaronem má mnohem kratší biologický poločas a NEOBSAHUJE JÓD. [5,6]
Nejčastějším nežádoucím účinkem jsou gastrointestinální obtíže – průjem a nauzea. Je zjištěno, že dronedaron zvyšuje hladinu sérového kreatininu o 18 %, nebyl však prokázán vliv na glomerulární filtraci [7]. Vzestup hladiny kreatininu je způsoben vyšší tubulární sekrecí, není ovlivněna glomerulární filtrace či průtok krve ledvinami.
Otázkou srovnání účinnosti amiodaronu a dronedaronu se zabývá metaanalýza [8] porovnávající tato dvě antiarytmika ve srovnání s placebem. Práce prokazuje, že amiodaron je účinnější v prevenci recidiv fibrilace síní než dronedaron, nicméně dronedaron je lépe tolerován; léčba je provázena menším výskytem nežádoucích účinků a není nutné ji z těchto důvodů tak často přerušovat.
Ve studiích EURIDIS nebyly u dronedaronu zjištěny známky plicní toxicity ani ovlivnění funkce štítné žlázy.
Závěr
Dlouhodobá léčba amidaronem představuje významné riziko tyreopatie, proto by měla být funkce štítné žlázy pravidelně sledována a vyšetřována minimálně laboratorně a to jak před zahájením léčby, tak v průběhu léčby. Dronedaron se jeví být dobrou alternativou s žádným či minimálním vlivem na funkci štítné žlázy a indukci plicní alveolitidy.
Laboratorní vyšetření doporučená ČSKB na vyšetření tyreoidálních parametrů u léčby amiodaronem:
- před léčbou: TSH, FT4, Anti-TPO, Anti-Tg, palpačně štítná žláza
- při léčbě: TSH a FT4 každých 6 měsíců
Literatura:
[1] Roy D, Talajic M, Dorian P, et al., for the Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. Amiodaron to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med 2000; 342: 913–920.
[2] Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The Effects of Amiodarone on the Thyroid. Endocrine Reviews 2001; 22(2): 240-254
[3] Binz K, Burger A, Vallotton MB, et al. Amiodarone and thyroid function: clinical implications. Schw Med Wschr 1998; 128(26); 1051 – 1058
[4] Český překlad NACB Guidelines Tyreoidální diagnostika 2002,
https://postudium.cz/file.php/1/nacb.pdf
[5] LeGrand B. Dronedarone. Drugs 2001; 4:582–585.
[6] Doggell SA, Hancox JC. Dronedarone: an amio-darone analogue. Expert Opin Investig Drugs 2004; 13: 415–426
[7] Tschuppert Y, Buclin T, Rothuizen LE, et al. Effect of dronedaron on renal function in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2007; 64: 785–791
[8] Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1089–1095.
[9] Pantos C, Mourouzis I, Delbruyere M, et al. Effect of dronedarone and amiodarone on plasma thyroid hormones and on basal and postischemic performance of the isolated rat heart. Eur J Pharmacol 2002; 444: 191–196.
[10] Doggell SA, Hancox JC. Dronedarone: an amio-darone analogue. Expert Opin Investig Drugs 2004; 13: 415–426.
[11] Zareba KM. Dronedarone: a new antiarrhythmic agent. Drugs of Today 2006, 42: 75–86
[12] Touboul P, Brugada J, Capucci A, et al. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: a dose-ranging study. Eur Heart J 2003; 24: 1481–1487.