Články a aktuality 2012 - 2018

Jde o dynamický zátěžový test, který slouží především k definování limitů a rezervy kardiovaskulárního a respiračního aparátu. Tradičně pacienta vystavujeme zátěži bicyklového ergometru, kontinuálně měříme průtok vzduchu a analyzujeme složení dýchacích plynů. Pomocí této metody komplexně posuzujeme možnosti pacienta na úrovni ventilace (obstrukční a restrikční poruchy), tak na úrovni krevního oběhu (ICHS, TEN, plicní hypertenze, limitace obezity apod.). Metoda je součástí jak předoperačního vyšetření u kardiochirurgických operací či plicních resekcí, tak následného hodnocení efektu výkonu. Dále ji využijeme např v diferenciální diagnostice námahové dušnosti. Přednáška dále přibližuje průběh i možné komplikace vyšetření.

Aktuální medicínské poznatky nám neobjasňují kauzální příčinu vzniku poruch sluchu ani tinitu, proto také nemáme kauzální terapii. Různými cestami se snažíme zlepšit prokrvení v oblasti vnitřního ucha a sluchové dráhy. Vedle farmakologických možností máme k dispozici také léčbu 100% kyslíkem.

Cílem paliativní péče je udržení co nejlepší kvality života u nemocných s nevyléčitelným onemocněním. Zaměřuje se na zvládání symptomů onemocnění (zejména bolesti, dále dušnosti, nevolnosti, zvracení, nutričních potíží), ale i na problémy v oblasti psychické, sociální a duchovní. Paliativní péče je orientována nejen na nemocného, ale i na jeho rodinu a blízké. V paliativní péči rozhodně neplatí nihilistické „tady se už nedá nic dělat“. Naopak to, „co se dělat dá“, je její náplní. Kromě nihilismu se můžeme v klinické praxi setkat i s dalším nevhodným přístupem, jímž je „uléčení nemocného až k smrti“. Zde lékař není schopen vyhodnotit, že se jedná o nezvratný vývoj nevyléčitelného onemocnění, vedoucí k smrti, a namísto toho, aby indikoval péči paliativní, se snaží nemocného „zachránit“, čímž mu ovšem škodí. 

Paliativní péče má tři úrovně. První úrovní je nevyléčitelné onemocnění, ještě v kompenzovaném stavu, druhou úroveň představuje preterminální fáze choroby , a třetí úrovní je terminální fáze onemocnění. 

Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň bude od příštího roku, 2017, disponovat lůžkovou stanicí paliativní péče, se zaměřením na nevyléčitelná plicní onemocnění – především onkologická, ale i CHOPN, intersticiální plicní procesy atp. V současné době probíhá plánování rekonstrukce bývalých prostor lůžkové stanice Kliniky pracovního lékařství na pavilonu 7.

Cílem prezentace je poukázat na méně známý fakt o vztahu mezi aldosteronem, parathormonem a osteoporózou. Obsahem je patofyziologie systému Aldosteron-renin, vztah k regulaci kalcémie a hladin parathormonu a to vše je demonstrováno na příkladu jedné kazuistiky.

Chronické onemocnění ledvin je závažný a progredující stav, kdy je v konečné fázi nutná náhrada funkce ledvin transplantací nebo dialýzou. Tyto stavy jsou spojeny s aktivací mikrozánětu, a to zejména díky přítomné retenci zánětlivých cytokinů, zvýšenému oxidačnímu a karbonylovému stresu či snížené hladině antioxidantů. Dalšími spolupodílejícími faktory jsou genetická predispozice, vyšší věk a případná přítomnost komorbidit. U dialyzovaných pacientů se na aktivaci mikrozánětu spolupodílí i biokompatibilita peritoneálních dialyzačních roztoků. Stupeň vzniklé intraperitoneální inflamace ovlivňuje permeabilitu peritonea. Cílem současného výzkumu je tedy vývoj alternativních dialyzačních roztoků s vyšším stupněm biokompatibility, kde je jako osmotické agens užíván icodextrin či aminokyseliny a jako pufr bikarbonát nebo kombinace laktátu a bikarbonátu. 

Úvod: Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je rutinně používaná, minimálně invazivní metoda k zajištění dlouhodobé enterální výživy u pacientů s nemožností perorálního příjmu a současně zachovanou funkčností gastrointestinálního traktu.

Metodika: Prezentovaná studie hodnotila populaci pacientů se zavedenou PEG, vybrané parametry vlastního zavedení a životnosti PEG, četnost některých komplikací a mortalitu 6 měsíců od zavedení PEG formou retrospektivní analýzy za 7,5 roku z endoskopického centra ve Fakutlní nemocnici v Plzni.

Výsledky: Za uvedené období bylo provedeno 326 PEG u 292 pacientů, medián věku 63 (IQR 55-70).  Mortalita 6 měsíců od zavedení PEG byla 26%. Hlavními indikacemi k zavedení PEG byly onkologické (53%) a neurologické nemoci (40%). Lokální anestezie izolovaně během výkonu byla aplikována u 56% zavedení, 38% výkonů bylo realizováno s analgosedací a pouze 6% s asistencí anesteziologa. Na 68 konsekutivních pacientech medián doby zavedení PEG (zavedení - vytažení endoskopu) činil 6 minut (IQR 5-8). Medián intervalu mezi primozavedením a první výměnou PEG u 21 pacientů (všichni měli oba výkony v rámci sledovaného období) byl 22 měsíců (IQR 14-31, range 4-76). 61 pacientů za sledované období podstoupilo extrakci PEG, většina měla onkologickou indikaci k zavedení (66%). Periprocedurálních komplikací bylo 5,8% a pouze jedna (0,6%) byla závažná. Syndrom zanořeného disku byl řešen u 4 pacientů (1,2%) a všichni tito pacienti měli neurologické onemocnění.

Závěr: PEG je procedurálně poměrně bezpečná metoda a lze ji technicky realizovat v krátkém čase v lokální anestezii nebo analgosedaci u většiny pacientů. Pacienti profitující ze zavedení PEG se rekrutují především z pracovišť neurologického a onkologického zaměření.

Zajištění průchodnosti dýchacích cest tracheální intubací při operačních výkonech v otorinolaryngologii v celkové anestezii klade na erudici a zručnost anesteziologa zvýšené nároky. Znalost stavu dýchacích cest před úvodem do anestezie je základní podmínkou pro snížení rizika často fatálních komplikací. Dle aktuálního nálezu při vyšetření v přímé či nepřímé laryngoskopii je indikována oro, nebo nasotracheální intubace v místním nebo celkovém znecitlivění s užitím adekvátního instrumentaria (Glidescope, intubační fibroskop…). Vždy je nutno myslet na riziko sufokace při „can't intubate can't ventilate“ a počítat s event. nutností provedení koniotomie, koniopunkce, nebo urgentní tracheostomie.

AllergyMonitor představuje novou možnost přesnějšího sledování alergiků v průběhu pylové sezóny. Přispívá tak ke zpřesnění následného rozhodování o indikaci specifické alergenové imunoterapie (SAIT). Výhodou je i možnost monitorování léčby a sledování účinnosti zavedené SAIT pro dané časové období. Již v roce 2016 jsme lékařům alergologům a jejich pacientům nabídli možnost používat ve svojí klinické praxi tuto mobilní aplikaci AllergyMonitor© (k dispozici pro Android a iOS). Zpočátku byla tato služba dostupná jen pro oblast Plzeňského kraje (resp. pylová data byla nahrávána pouze pylovou stanicí v Plzni). Pro pylovou sezonu 2017 je tato mobilní aplikace AllergyMonitor k dispozici celou Českou republiku. Aplikace umožňuje alergikům monitorovat svůj zdravotní stav a spotřebu úlevové farmakoterapie. Lékař má následně možnost vygenerovat si tento zdravotní záznam pacienta, který je spárován s aktuálními údaji z lokální pylové informační služby. Na základě těchto údajů je možno lépe stanovit optimální alergen pro SAIT a hodnotit její účinnost.

Alergická onemocnění se vyznačují komplexními změnami v imunitním systému. Specifická alergenová imunoterapie (SIT) je náročný proces, který vyvolává změny v imunitním systému. Dříve byl tento proces označován jako desenzibilizace. Léčba s nízkými koncentracemi alergenů vede k indukci fyziologické imunitní odpovědi. Dnes jsou k farmakoterapii využívány hlavně láky ze skupiny antihistaminik. Tyto léky nemají žádný vliv na mechanismus alergické reakce. Zde je výhoda SAIT, která ovlivňuje proces alergické reakce.

V naší studii jsme pozorovali změny u pacientů s imunoterapií specifickou pro alergeny vosy a včely. Ve studii sledujeme pacienty s těžkým anafylaktickým šokem (typ IV). Doba sledování je 5 let. Každý rok monitorujeme parametry humorální a buněčné imunity.

SAIT vyvolává toleranci vůči alergenům. Pozorovali jsme klinickou odpověď snížením reaktivity u kožních testů snížením intenzity symptomů a snížením antialergické terapie. Zjistili jsme nárůst specifického IgG4 a pokles specifického IgE. Změny hladin specifického IgE byly významné. Dále jsme sledovali změny kvantitativní exprese receptoru FCeRI na povrchu bazofilních granulocytů. SIT snižuje zastoupení FCeRI receptoru na bazofilních granulocytech. Během sledování jsme zjistili změny v reprezentaci regulačních lymfocytů T. U této populace CD4 pozitivních lymfocytů došlo během SAIT k nárůstu zasoupení. SAIT také ovlivňuje rovnováhu systému Th1 / Th2. V našem případě došlo k poklesu produkce IL-4 u Th lymfocytů. Tyto změny mají vliv na syntézu imunoglobulinů a vedly k produkci specifického IgG4. SAIT také ovlivňuje B-lymfocyty, které jsou přeměněny na B-regulační lymfocyty (Br1). Tyto buňky se specifickým fenotypem CD19 pozitivní/ CD71 negativní / CD73 pozitivní, produkují  vysoké hladiny IL-10. Tato subpopulace B lymfocytů byla sledována in vitro po stimulaci se specifickým antigenem Api m1. Během SAIT jsme zaznamenali nárůst populace Br1 lymfocytů. Zjistili jsme také změnu v zastoupení periferních cirkulujících dendritických buněk (Dc) měřených jako  CD123 pozitivní, HLA-Dr silně pozitivní. Jejich hladina v periferní krvi se během léčby zvyšovala a později, po dokončení SAIT, se hladiny cirkulujících Dc navrátily k normálním hodnotám.

Při SAIT dochází ke snížení hladin specifických IgE. Stoupají hladiny specifických protilátek ve třídě IgG4. Exprese receptoru FCeRI na bazofilních granulocytech byla snížena. Přítomnost T-regulačních a B-regulačních lymfocytů se zvýšila. Byla zaznamenána snížená produkce cytokinu IL-4 T pomocnými buňkami. Zaznamenali jsme přechodné zvýšení dendritických buněk v periferní krvi během období SAIT. SAIT může ovlivnit vývoj alergického onemocnění. Pochopením přesného účinku SAIT můžeme zlepšit účinnost léčby a najít vhodné biomarkery účinnosti specifické alergenové imunoterapie.

Anémie je velmi často se vyskytující chorobný stav, provázený poklesem hemoglobinu (Hb) a hematokritu (Htk) pod fyziologickou mez danou věkem a pohlavím. Hodnocení počtu ery nemá praktický význam. Např. perniciózní anémie s velmi nízkým počtem velkých erytrocytů může mít vyšší Hb než těžká sideropenická anémie s normálním počtem malých erytrocytů. Klinické projevy anémií souvisejí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobením kyslíkem. Intenzita příznaků závisí nejen na tíži anémie, ale i na rychlosti jejího vzniku. Anémie můžeme dělit podle několika kritérií : morfologického, etiopatogenetického  nebo i podle počtu retikulocytů. Abychom mohli anémii dobře rozpoznat a pacienta dobře léčit, musíme si na počátku vyšetřování položit několik zásadních otázek a dobře zhodnotit periferní krevní obraz.