Lysosomální střádavá onemocnění (LSD) jsou řazena do skupiny
vzácných onemocnění. V současné době je známo cca 70 diagnóz LSD.
Společnými rysy této skupiny je geneticky podmíněný vrozený deficit některého
z enzymů, účastnících se v lysozomech degradace složitých sloučenin,
většinou glykosfingolipidů. Produkt nad enzymatickým blokem, který nemůže být
dále zpracován, se hromadí, postiženy jsou většinou orgány metabolicky aktivní
– játra, slezina, kosterní svaly, myokard, CNS. Dalším společným rysem je
multiorgánové postižení, které má progredující tendenci. Střádavá onemocnění
mohou začít v kterémkoli věku a postihnout jakýkoli orgán, obvykle však
platí, že čím dříve se objeví první příznaky onemocnění, tím bude mít choroba
rychlejší průběh a horší prognózu. K nejčastějším onemocněním v této
skupině patří m. Gaucher, m. Fabry, mukopolysacharidosy, m. Pompe (glykogenosa
II. typu), m. Niemann Pick. Diagnosu je možno stanovit při znalosti typických
příznaků z klinického vyšetření, laboratorních nálezů, nálezem typických
střádavých buněk v bioptických vzorcích,
potvrzením vysoké hladiny biomarkerů. Definitivní stanovení diagnózy je
možné průkazem snížené aktivity daného lysozomálního enzymu v leukocytech,
lymfocytech, fibroblastech, myocytech, event. na molekulárně biologické úrovni
verifikací specifické mutace. U celé řady LSD je v současné době
k dispozici enzymatické vyšetření v suché krevní kapce.
U některých LSD je k dispozici účinná terapie: enzymatická
substituční terapie - náhrada deficitního enzymu intravenosní aplikací rekombinantního
enzymu v intervalu 1-2 týdnů, substrát redukční terapie – spočívá
v omezení zdrojů substrátu, který je štěpen deficitním enzymem, chaperony
– umožňují úpravu terciální struktury postiženého enzymu a zvýšení jeho
reziduální aktivity, transplantace kostní dřeně - zůstává metodou volby např. u
mukopolysacharidosy I. typu s CNS postižením. Výhledově se zvažuje možnost
genové terapie či transplantace kmenových buněk. Nezbytnou součástí péče o
pacienty se střádavým onemocněním je genetické poradenství s plánovaným
rodičovstvím a prenatální diagnostikou. Poskytovaná péče musí být komplexní,
zahrnuje spolupráci mnoha specialistů různých oborů – interna, pediatrie,
ortopedie, chirurgie, ORL, oční, kardiologie, neurologie, psychologie,
psychiatrie a další, nutné je i sociální poradenství v rodinách pacientů
s LSD.
V poslední době bylo popsáno mnoho nových onemocnění,
objevují se nové diagnostické metody, které umožňují upřesnit danou diagnosu
jednoduššími postupy (např. metoda suché kapky), jsou dostupné nové
terapeutické možnosti. To vše spolu s extrémně vysokými náklady na léčbu
některých těchto onemocnění zvyšuje finanční nároky na zajištění léčebné péče.
Je proto třeba zahájit diskusi o reálných možnostech poskytovat tuto léčbu
pacientům a vytvořit legislativní rámec pro hrazení této vysoce finančně
nákladné léčebné péče.
M.
Gaucher je autosomálně recesivně
dědičné střádavé onemocnění. V důsledku deficitu lysosomálního enzymu
glukocerebrosidázy dochází k akumulaci nedegradovaného substrátu - glukocerebrosidu
- v buňkách monocyto-makrofágového systému v krvi a tkáních. U nejčastějšího
typu I je postižen retikuloendotel sleziny, jater, kostní dřeň. Důsledkem je
hepatosplenomegalie, zhoršení podmínek pro krvetvorbu se projeví nejprve
trombocytopenií s klinickými známkami krvácivé diathesy, později se přidává
anemie a leukopenie. V důsledku ztenčení kortikální kosti může docházet k
častým patologickým frakturám dlouhých kostí, žeber, kompresivním frakturám
obratlů či zborcení hlavice velkých kloubů. Klinicky se kromě bolestí kostí či
kloubů může objevit i epizoda tzv. kostní krize, kdy je pacient imobilizován
krutou bolestí trvající i několik dnů, mohou být celkové příznaky včetně
teploty, otoku a zarudnutí končetiny, leukocytosy. Stav může imitovat osteomyelitidu
a často s ní bývá zaměněn. Akutní
neuronopatický typ II se projevuje v kojeneckém věku neprospíváním,
strabismem nebo nystagmem, progredující hepatosplenomegalií, postižením CNS se
zástavou psycho-motorického vývoje a opistotonem. Subakutní neuronopatický typ začíná v batolecím nebo předškolním věku,
postihuje CNS, ale probíhá pomaleji než typ II. Diagnóza Gaucherovy nemoci se
provádí enzymatickým vyšetřením aktivity beta-glukocerebrosidázy v leukocytech
a vyšetřením na DNA úrovni. Po
potvrzení diagnosy je možná tzv. enzymatická substituční terapie, tzn. dodávání
rekombinantního enzymu upraveného chemicky tak, aby byl možný jeho transport do
cílových buněk přes manosový receptor. Infuse se podávají 1x za 2 týdny,
dispenzarizace a monitorace pacientů v průběhu terapie jsou nezbytné.
M. Fabry: patří do skupiny lysozomálních střádavých nemocí, dědičně
podmíněný defekt GLA genu na Xq22 způsobuje deficit lysozomálního enzymu
alfa-galaktosidázy A. Dědičnost je X-vázaná – onemocní muži, matky jsou většinou
asymptomatické přenašečky. Důsledkem nízké aktivity alfa-galaktosoidázy je
hromadění neutrálních glykosfingolipidů a štěpných produktů alfa-galaktosylu
(GB3 - globotriaosylceramid) v buňkách různých orgánů a tkání (ledviny -
postižení glomerulů, tubulů, myokard, chlopně, ganglia zadních rohů míšních,
autonomní nervový systém, endotel, hladké svalstvo cév). Typickým projevem v
dětství jsou akroparestezie - krutá bolest akrálních částí těla - plosky,
dlaně. Akroparestezie jsou provokovány teplotou či fyzickou aktivitou. Nemocní
špatně snášejí teplo, je snížené pocení. Později se mohou objevit
angiokeratomy, postižení rohovky - cornea verticilata, postižení GIT - bolesti
břicha, průjmy. Často jsou pozorovány bolesti hlavy, tinnitus, vertigo,
deprese, únava. V adolescenci či počínající dospělosti se objevují známky
postižení ledvin, v pozdějším věku i postižení
myokardu a CNS. Onemocnění je progresivní, zkracuje dobu dožití.
Terminální komplikací bývá renální insuficience, infarkt myokardu, iktus, ev. multiorgánové
selhání.K dispozici je enzymatická substituční terapie alfa- či
beta-galaktosidázou podávaná nitrožilně v intervalu 2 týdnů.