Články a aktuality 2012 - 2018

Výrobci tzv. nových antikoagulancií tvrdí, že monitorování hladin není potřebný. Na základě klinickýchzkušeností však víme, že monitorace NoA je velmi užitečná. A to zejména u pacientů s nízkoucompliance, se změněnou funkcí ledvin, s nutností podání antidota a také tam, kde zvažujemechirurgické výkony. Klasické testy APTT a TT v případě NoA použít nemůžeme, a obracíme se protona specifická stanovení konkrétních inhibovaných faktorů. Jde o nové metody a interpretacevýsledků není vždy tak jednoduchá. Velmi výhodné až nutné se zdá být určení meze detekce a mezestanovitelnosti. Indikační spektrum těchto léků se rozšiřujeme, zkušenosti s laboratorní péčí o tytopacienty nám tak budou přibývat, stejně jako další studie zaměřené na co nejsprávnější způsobmonitorace, dávkování i volbu samotného preparátu.

Ve sdělení je rozebrána náplň paliativní péče na ICU ze tří různých pohledů. Prvním z nich je záležitost „odpojení od přístrojů“. Dovíme se zajímavosti z historie, ale i současnou situaci z právního i etického hlediska. Dalším bodem je otázka kvality života a umírání, pozornost je věnována především postoji odborné veřejnosti k eutanázii a současným možnostem. V závěru je představen projekt Oddicus – jeho cíl, metodika a očekávání.

Letošní publikační rok je bohatý na konfrontační články, týkající se farmakoterapie osteoporózy a reakce na ně. Článek autorů Järvinen a kol. publikovaný v British Medical Journal (Järvinen TLN, Michaëlsson K, Jokihaara J, et al. Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture. BMJ 2015;350:h2088 doi: 10.1136/bmj.h2088) a oficiální reakci International Osteoporosis Foundation (IOF) jsme komentovali v nedávné minulosti.

Polypragmazie je užívání velkého množství, tj. více, než 5 léčiv současně. Tímto termínem označujeme obvykle stav, kdy se v medikaci vyskytuje nesprávné užívání léčiva. Pro pouhé užívání mnoha léčiv je obvykle používán termín polyfarmacie. Tento jev považujeme obecně za nežádoucí především kvůli prokázané souvislosti mezi počtem užívaných léčiv a výskytem nežádoucích účinků. S nárůstem diagnostických a farmakoterapeutických možností stoupá i počet užívaných léků mezi nemocnými, a to zejména interními chorobami. Svůj podíl má pochopitelně i stárnutí populace. U interních pacientů jsou za rizikové skupiny léčiv typicky považována, antihypertenziva, antikoagulancia a antiagregancia, psychofarmaka, nesteroidní antiflogistika, ale i další skupiny léků. Pokusy o řešení problému nadměrné preskripce a polypragmazie pomocí revizí medikace třetím subjektem se opakovaně neosvědčily. Účinná může být prevence ve smyslu pečlivého zvažování přínosů a rizik nově nasazované medikace a v případě, že je polypragmazie diagnostikována, v zavedení procesu depreskripce. Tyto procesy musí zůstat plně v rukou lékařů internistů, je tedy třeba především věnovat zvýšenou pozornost jejich vzdělávání v problematice účelné farmakoterapie.

Incidence mužské osteoporózy je na vzestupu z důvodu prodlužujícího se věku a narůstajícího počtu seinorů. V USA 1 ze 4 mužů během svého života utrpí osteoporotickou zlomeninu. Mortalita po zlomenině proximálního femuru je u mužů vyšší než u žen.
Z antiresorpčních léků jsou v České republice k léčbě mužské osteoporózy registrovány bisfosfonáty risedronát a zoledronová kyselina, při splnění přísných indikačních kritérií lze u mužů s těžkou osteoporózou aplikovat osteoanabolický teriparatid. Je tedy evidentní, že rozšíření spektra dostupných preparátů určených k léčbě mužské osteoporózy je velmi žádoucí

Incidence gestačního diabetu má rostoucí tendenci. Gestační diabetes ohrožuje plod, a proto je třeba stav včas vyhledat a léčit. Sdělení seznamuje posluchače s novým algoritmem screeningu gestačního diabetu a novým provedením a hodnocením glukózového tolerančního testu v těhotenství.

Vážení uživatelé,

v portálu CEVA je připraven zcela nový kurz Vybrané kapitoly z mikrobiologie, je určen pro NLZP těchto oborů: zdravotní laborant, všeobecná sestra, porodní asistent a  lékaře všech oborů a analytiky v klinických laboratořích. Je oceněn 2 kredity České Asociace Sester, 2 kredity České Lékařské Komory a 2 kredity KVVOPZ.

Vstoupit do tohoto kurzu můžete zde.

Přejeme Vám  příjemné chvíle strávené sebevzděláváním.

S přáním krásných dní,

Realizační tým CEVA.

Hyperkalcémie maligních onemocnění (hypercalcemia of malignancy, HCM) je komplíkací pokročilých maligních onemocnění a je markerem špatné prognózy. Prevalence HCM se pohybuje mezi 1,5 % (rakovina prostaty) a 9,5 % (mnohočetný myelom). Zvýšená osteoklastická aktivita vedoucí k rychlé kostní destrukci, jež je podkladem HCM, je zprostředkována buď humorálně (systémovou sekrecí PTHrP maligními buňkami) nebo lokální osteolýzou zapříčiněnou parakrinním efektem osteklasty aktivujících faktorů, které produkují maligní elementy.

V současné době neexistují doporučené postupy léčby HMC. Pokud není možné kauzální řešení – účinná léčba malignity – jsou nutné paliativní postupy. Ty spočívají v expanzi cirkulujícího objemu a aplikaci kličkových diuretik; obojí vede ke zvýšení kalciurie. Pokud uvedené postupy nepostačují a hyperkalcémie persistuje, jsou momentálně lékem volby i.v. aplikované bisfosfonáty; v našich podmínkách aplikace 4 mg kyseliny zoledronové i.v. Aplikace i.v. bisfosfonátů vyžaduje monitoring renálních funkcí a není vhodná u pacientů s pokročilou nedostatečností ledvin.

Denosumab, potentní inhibitor osteoklastické resorpce, je v současné době v dávce 120 mg 1x/4 měsíce s.c. registrován k léčbě pacientů s kostními metastázami solidních tumorů. U pacientů s pokročilými malignitami s kostními metastázami je aplikace denosumabu ve srovnání s aplikací kyseliny zoledronové spojena s nižším rizikem nežádoucích skeletálních příhod a HCM.

Denosumab je plně lidská monoklonální protilátka proti RANK-ligandu (RANKL), která brání jeho vazbě na RANK, receptor na povrchu buněk linie osteoklastů (Lipton A, et al.  Bone 2011; 48: 96–99.). Důsledkem takto zprostředkovaného snížení tvorby osteoklastů, jejich funkce a přežívání je pokles kostní resorpce.

Vliv denosumabu na incidenci zlomenin byl cílem randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie FREEDOM (Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months), která ve své základní fázi trvala 3 roky a byly do ní zařazeny postmenopauzální ženy s osteoporózou (u 24% z nich s prevalentní zlomeninou obratlového těla). Ve srovnání s placebem vedla aplikace denosumabu k 68% snížení výskytu zlomenin obratlových těl (RR 0,32; 95% CI 0,26-0,41), nevertebrálních zlomenin o 20% (RR 0,80; 95% CI 0,67-0,95) a zlomenin proximálního femuru o 40% (RR 0,60; 95% CI 0,37-0,97) (Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009; 361:756-765.].

Studie FREEDOM byla prodloužena extenzí na celkové trvání deseti let. Po 3 letech placebem kontrolované fáze ženy z větve, jež užívala denosumab, pokračují v užívání denosumabu (Long-term denosumab treatment), ženy z původní placebové skupiny byly převedeny na denosumab (Cross-over denosumab treatment). V dlouhodobé extenzi je m.j. sledována i incidence nevertebrálních a hlavních osteoporotických zlomenin.

Osteoporosis International v letošním roce publikuje dvě práce, které se váží k výstupům z dlouhodobé otevřené extenze.  Do ní bylo zařazeno celkem 4550 (2343 long-term; 2207 cross-over).

Přednáška se věnuje problematice koagulopatií u chronického onemocnění ledvin, vysvětluje mechanismus vzniku krvácivých i tromboembolických příhod, roli cévní stěny a destiček. Zmiňuje HIT (heparinem indukovanou trombocytopenii) a v závěru se zabývá podáváním přímých orálních antikoagulancií (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) u nemocných s chronickým onemocněním ledvin.