Články a aktuality 2012 - 2018

Počty vyšetření POCT v celém světě neustále rostou a přírůstek se odhaduje na 10 - 20 % ročně. Finanční obraty a náklady se celosvětově pohybují v řádu stovek miliard USD, proto je nutné znát a monitorovat kvalitu POCT. Normativním základem kvality je ISO 22870:2012 a doporučení odborných společností. V našem sdělení pojednáváme zejména o kvalitě POCT vyšetření nezbytných pro péči v intenzivní medicíně, kde je její role naprosto klíčová. Podrobněji rozebereme problémy stanovení glukózy glukometry, parametry acidobazické rovnováhy a také zmiňujeme problémy měření HbA1c a kardiálních markerů a rovněž potřebnost řádné analytické kontroly jak interní, tak i externí. Důraz klademe také na mezi POCT a klinickou laboratoří, klinickými odděleními a informačními systémy.

V léčbě ANCA asociovaných vaskulitid se v posledních letech stále častěji uplatňuje  monoklonální protilátka anti CD 20 - rituximab. Dobrá efektivita této léčby je nyní již dobře dokumentována.
Své místo však zatím neztratila ani tradiční imunosupresní léčba  (kortikoidy, cyklofosfamid , azathioprin).

Riziko karcinomu tlustého střeva v populaci v České republice trvale narůstá a v roce 2010 dosáhlo hodnoty 80/100 tisíc obyvatel. Doporučení EU zahrnuje i podmínky zajištění kvality, včetně systému externí kontroly kvality-EQAS. POCT analýza zahrnuje provádění testů v místě péče o pacienta. Výhodou je snížení doby odezvy a okamžitý kontakt s pacientem. Nevýhodou je vyšší cena analýzy při porovnání s laboratorním provozem. POCT analýza zahrnuje při screeningu KRCA testy kvalitativní i kvantitativní. Kvalitativní rapid testy používá 66 % praktických lékařů. Kvalitativní testy jsou kritizovány především pro vysokou falešnou pozitivitu, která vede ke zvyšování nákladů, zbytečnému vyšetřování a negativnímu ovlivnění kvality života zdravých lidí. Kritikou pro populační screening v ČR je pak navíc možnost používat libovolné FIT testy se značně rozdílnou senzitivitou. Stanovení Hb ve stolici kvantitativní imunochemickou technologií je v současné době nejpřesnější metodou stanovení okultního krvácení, vhodnou pro screening KRCA. Variabilita FIT testů (CV) je 8,37-14,49% při laboratorní analýze a 28,65-63,88% při POCT.

Práce se snaží ověřit, zda pouhé měření denzity močového konkrementu při CT vyšetření může vést k odhadu jeho složení a tedy udat směr strategie léčby. Výsledky zkoumání 82 pacientů s urolitiázou však ukazují, že určit složení konkrementu touto cestou možné není.

Přednáška podává přehled současného stavu standardizace stanovení uvedených lipidových anlipoproteinových parametrů, včetně významu pro harmonizaci laboratorních výsledků a problémů při měření analytů v rutinní praxi. Metody: Sdělení je koncipováno jako přehledový souhrnný referát. Výsledky: Jsou uvedeny základní principy standardizace stanovení LDL cholesterolu, apolipoproteinu B a lipoproteinu (a), včetně referenčních systémů. Dále jsou diskutovány aspekty stanovení LDL cholesterolu tzv. homogenními metodami, zejména u dyslipidemických pacientů, využití výpočtových metod pro rutinní diagnostiku a jejich limitujících omezení. V rámci sdělení autoři popisují vývoj standardizace lipoproteinu (a) a všímají si mj. i možného klinického dopadu zavádění metod navázaných na referenční materiál WHO SRM2B do rutinní praxe. Jsou rovněž prezentovány výsledky dotazníkové akce provedené v rámci cyklu SEKK RFA1/2015, která mapovala situaci v oblasti laboratorní interpretace lipidových parametrů.

Závěry: I přes uspokojivou relativní úspěšnost stanovení LDL cholesterolu, apolipoproteinu B a lepšící se kvalitu měření lipoproteinu (a) v cyklech mezilaboratorního porovnání zkoušek existuje řada problémů, které je nutné mít při stanovení těchto analytů na paměti.

Předkládaná studie nedávno publikovaná v Osteoporosis International zkoumala u postmenopauzálních žen vliv na objem svalovou hmotu i její funkci. V souboru brazilských (sic!) žen v relativně časné postmenopauze byl zjištěn relativně hluboký deficit vitamínu D – průměrná vstupní hodnota 15,0 ng/ml, tj. 37,4 nmol/l, představuje méně než polovinu dolní hranice doporučovaného rozmezí. Jednalo se tedy o populaci, v níž by se případné pozitivní efekty suplementace vitamínem D měly projevit. Přestože aplikovaná dávka (1000 IU cholekalciferolu denně) byla vzhledem k nízkým vstupním hodnotám 25(OH)D spíše nižší, ukázalo se, že suplementace vitamínem D dokáže antagonizovat rozvoj sarkopenie a s tím souvisejícího poklesu svalové funkce, který byl v placebové skupině evidentní. Práce tedy potvrdila výsledky, které prokazují, že normalizace hladin vitamínu D zlepšuje stav svalové hmoty a její funkce, zvyšuje stabilitu a snižuje pravděpodobnost pádů. Kromě těchto efektů jsou popsány příznivé efekty vitamínu D na kostní tkáň (zvýšení absorpce vápníku ve střevě a podpora kostní mineralizace). Vitamín D může dále příznivě ovlivňovat kognitivní funkce. Jeho působení na metabolismus žen po přechodu i starších mužů je komplexní a představuje základní kámen, na němž je vystavěna moderní terapie osteoporózy – tedy léčba, která snižuje riziko zlomenin.

Programů EHK se dnes účastní i celá řada pracovišť, která své výsledky měření získávají na systémech POCT. Mezi nejrozšířenější programy EHK patří zejména tato stanovení: ABR, CRP, D Dimery, glukóza, glykovaný hemoglobin, kardiální markery, analýza moče testovacími proužky, okultní krvácení, protrombinový test, sedimentace ery. V některých případech je možné srovnávat výkon účastníků s výkonem laboratoří. Zásadní otázkou, kterou je v případě systémů POCT a jejich účasti v EHK nutné řešit, jsou vhodné vzorky. V řadě případů vzorky, které se v EHK standardně používají, nejsou pro některé systémy POCT použitelné. Tady je nutné hledat pro určité systémy speciální vzorky a setkali jsme se již s případy, kde se vhodné vzorky najít nepodařilo, a tudíž nebylo možné daný systém do EHK zařadit. Poměrně velký problém v případě uživatelů POCT představuje i řídká účast v EHK a na ni navazující větší počet formálních chyb a nedopatření při odesílání výsledků poskytovateli. Pravděpodobně ze stejného důvodu uživatelé POCT také preferují zasílání výsledků na papíře před použitím webové aplikace Cibule, a tím se sami připravují o některé výhody, které použití Cibule přináší (kontrola hrubých chyb, chybějících dat apod.)

Předkládaná široce založená studie, publikovanás v posledním čísle Journal of Bone and Mineral Research prokazuje, že dietní příjem vápníku je nepřímo úměrný celkové mortalitě a riziku nefatálních cévních příhod, především cerebrovaskulárních. Nebylo zjištěna jakákoli zdravotní závadnost vyššího dietního příjmu vápníku. V tomto rozsahu nebyl vztah mezi dietním příjmem vápníku a celkovou mortalitou ve smíšené populaci mužů a žen dosud zkoumán. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií s aplikací vápníku a vitamínu D z roku 2012 zjistila pokles celkové mortality při užívání vápníkových suplement společně s vitamínem D (Rejnmark L, et al., J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2670). Obdobné výsledky přinesla i studie Women’s Health Initiative – suplementace vápníkem a vitamínem D byla spojena s nevýznamným snížením celkové mortality ve srovnání s placebem (LaCroix AZ, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64:559). Swedish Mammography Cohort study u 61433 žen zjistila, že graf závislosti mortality na příjmu vápníku má tvar „U“, tj. v nejvyšším riziku úmrtí byly ženy s vysokým denním příjmem vápníku (1400 mg) i ty s nízkým příjmem (<600 mg); nejnižší mortalita byla pozorována u žen užívajících 600 - 1000 mg vápníku denně (Michaelsson K, et al. BMJ 2013;346:f228.). Uvedená studie nicméně demonstruje, že dietní příjem vápníku, který se blíží dietnímu příjmu zmiňovanému ve většině doporučení (1000-1300 mg/d), je spojen s nižším rizikem incidentních zlomenin a nefatálních kardiovaskulárních příhod, snižuje celkovou mortalitu a je bezpečný.