Články a aktuality 2012 - 2018

Oxidační stres hraje významnou roli v patogenezi celé řady civilizačních onemocnění, kardiovaskulárními chorobami počínaje, přes nemoci nádorové až po onemocnění autoimunitní a neurodegenerativní. Bilirubin je hlavním produktem katabolické dráhy hemu v krevním řečišti. Po dlouhou dobu byl považován pouze za odpadní produkt katabolismu hemu, data z posledních dvaceti let však prokazují jeho významné antioxidační vlastnosti, kterými se spolupodílí na ochraně před zvýšeným oxidačním stresem. Existuje dnes již mnoho desítek experimentálních i klinických studií dokumentujících asociaci mezi nízkými koncentracemi bilirubinu v cirkulaci a nemocemi srdce a cév, cukrovkou, metabolickým syndromem, některými zhoubnými nádory, autoimunitními nemocemi, jako jsou lupus erythematodes, nebo revmatoidní artritida, či neurologicko-psychiatrickými chorobami, jako je například schizofrenie. Naopak jedinci s mírně zvýšenými koncentracemi bilirubinu v krvi, typicky pozorovanými například u Gilbertova syndromu, mají rizika těchto chorob výrazně snížena. Z posledních epidemiologických studií vyplývá, že bilirubin má negativní vztah i k celkové mortalitě, pozoruhodné jsou také souvislosti mezi systémovými koncentracemi bilirubinu a cirkadiánními rytmy. Bilirubin tak představuje významnou molekulu uplatňující se v obraně před zvýšeným oxidačním stresem i v buněčné signalizaci.

Většina klinických studií třetí fáze posuzujících účinnost antiresorpčních léků osteoporózy na snížení rizika zlomenin zařazovala výlučně postmenopauzální ženy s osteoporózou s anamnézou 1 zlomeniny těla obratle (PROOF s kalcitoninem, FIT1 s alendronátem, VERT-MN a VERT-NA s risdronátem, BONE s ibandronátem, jedno ze strat studie MORE s raloxifenem). Protože anamnéza předchozí osteoporotické zlomeniny je jedním z nejsilnějších prediktorů dalších zlomenin, tyto klinické studie disponovaly vyšší statistickou silou a bylo možno do nich zařazovat relativně nižší počty subjektů. Spíše výjimečně byly prováděny – z hlediska potřebného počtu subjektů náročnější a z hlediska průkazu ovlivnění zlomenin rizikovější - klinické studie s pacientkami s denzitometricky diagnostikovanou osteoporózou (FIT2 s alendronátem, další stratum studie MORE s raloxifenem).  Poslední dvě velké klinické studie 3. fáze s preparáty, které byly úspěšně registrovány k léčbě osteoporózy, studie HORIZON-PFT se zoledronovou kyselinou a studie FREEDOM s denosumabem, byly provedeny ve smíšené populaci pacientek, tj. žen s předchozí osteoporotickou zlomeninou i bez této anamnézy. 

Je podán přehled současných poznatků pro využití natriretických peptidů - BNP a NT-proBNP pro diagnózu a stanovení tíže akutního a chronického srdečního. Jsou rezebrány výhody, nevýhody i limitace, korelace s klinickým stavem a jinými vyšetřovacími metodami. Je zmíněno možné ovlivnění farmakoterapií. Je uvedena možná korelace mezi BNP a NT-proBNP ve vztahu k tíži onemocnění, věku a renálním funkcím.

Úspěch protivirové léčby virové hepatitidy C (úplná a trvalá eliminace viru z hostitelského organismu) je definován jako setrvalá virologická odpověď (SVR). Základem protivirové léčby již od okamžiku identifikace viru byl interferon-α (IFN-α). Od roku 1995 se původní, tzv. konvenční IFN-α kombinoval s virostatikem ribavirinem (RBV). Procento SVR v průběhu let postupně narůstalo, maximálního efektu bylo dosaženo při použití kombinace ribavirinu s tzv. pegylovaným interferonem-α (PEG-IFN), a to 60-70 %. V roce 2010 vstoupily do rutinního užití první zástupci skupiny přímo působících virostatik. Jde o rozsáhlou skupinu nízkomolekulárních látek, které specificky inhibují jeden ze 3 klíčových enzymů podílejících se na replikaci HCV v hepatocytu. První dvě látky, boceprevir a telaprevir, patří do skupiny inhibitorů virové proteázy. Boceprevir i telaprevir jsou léčiva účinná pouze proti HCV genotypu 1, mají značné množství nežádoucích účinků. Teoretické předpoklady pro „ideální“ virostatikum naopak splňuje inhibitor virové RNA polymerázy (RdRp) sofosbuvir. Pozitiva sofosbuviru jsou v tom, že jeho kombinace s PEG-IFN a RBV umožnila zkrátit dobu celé protivirové léčby na 12 týdnů (proti 48 týdnům u kombinací s boceprevirem a telaprevirem), jeho nežádoucí účinky jsou srovnatelné s placebem a především v tom, že se jako efektivní ukázala i jeho kombinace s jinými virostatiky bez zařazení PEG-IFN. Je tedy jakými průkopníkem „bezinterferonových“ léčebných režimů. Tyto režimy jsou obrovským pokrokem zejména pro pacienty s pokročilou jaterní cirhózou při chronické HCV infekci či pro pacienty před a po transplantaci jater. V těchto pokročilých fázích onemocnění nebylo dosud možno protivirové režimy léčby v širším měřítku používat.

Budoucnost protivirové léčby chronické HCV infekce spočívá v kombinacích několika virostatik různých tříd, které budou podávány po dobu několika málo týdnů (4-6) a jejichž účinnost měřená pomocí SVR bude kolem 95-100 %. Zdá se tedy, že otázka léčby chronické HCV infekce již byla vyřešena, problémem ale zůstává cena a s tím související široká dostupnost protivirových kombinací. Problém budoucnosti může také spočívat v tom, že diagnózu HCV infekce budeme častěji stanovovat v pokročilejších stádiích jaterního onemocnění než tomu bylo dosud. Jedinou cestou, jak lze pravděpodobně dosáhnout obrácení tohoto trendu, je správný populační skríning, nikoliv pouze skríning rizikových osob.

Náhodné abnormální nálezy endokrinních orgánů (incidentalomy) se stávají čím dál častější situací, kdy je třeba vhodně zvolit diagnostiku dostatečnou pro nalezení latentního onemocnění a zároveň pacienta nezatěžovat nadměrným použitím invazivních vyšetřovacích metod. Souhrn aktuálně platných doporučení pro incidentalomy štítné žlázy a nadledvin poskytuje tato přednáška.

Molekulární diagnostika metabolických nemocí jater s typickou manifestací v dospělém věku či ve druhé dekádě, tj. Wilsonovy chodoby, HFE hemochromatózy, dědičných forem jaterní porfyrie, deficitu alfa1-antitrypsinu, erytropoetické protoporfyrie a dědičných hyperbilirubinémií slouží především k potvrzení diagnózy a ke skríningu v rodinách. Prvotní úlohu v diagnostice jmenovaných onemocnění však stále hrají vyšetření biochemická. Naopak u dědičných cholestáz, non-HFE hemochromatózy a familiární cholelitiázy jsou molekulární metody nepostradatelným diagnostickým nástrojem, neboť pro tato onemocnění zatím neexistují spolehlivé testy na úrovni proteinu či metabolitu. V přednášce bude prezentován přehled postupů laboratorní diagnostiky uvedených onemocnění s důrazem na indikaci a interpretaci výsledků molekulárních vyšetření.

Močové kameny jsou i v současné době velkým zdravotním i sociálním problémem. V přednášce jsou stručně popsány možné příčiny vzniku močových kamenů a popis jejich základních typů včetně řady obrázků. Zároveň jsou zmíněny nejpoužívanější laboratorní metody, které slouží chemické analýze močových kamenů.

Automatizované prvky našich analytických linek mají dva až tři stupně volnosti, zatímco robot by měl mít alespoň schopnosti lidské ruky, tj. pět stupňů volnosti. Klíčové faktory ovlivňující budoucnost klinické biochemie jsou pokrok v automatizaci, konvergence technologií a snížení potřeby statimových analyzátorů. Úplná automatizace zpracuje alespoň 80 % pracovní zátěže. Jak velký spojený systém, tak konfigurace několika menších modulů mají své výhody i nevýhody. Používání dopravníků je rentabilní při analýze alespoň 500 vzorků denně. Externí chyby v preanalytické fázi převažují nad laboratorními chybami v preanalytice. Preanalytická stanice dosahuje optimální funkce v sériích 200 a více vzorků. Automatická centrifugace a dávkovač do sekundárních zkumavek jsou předpokladem efektivní preanalytiky. Biochemický analyzátor by měl být částečně otevřený. 75% chyb analyzátoru je v referenčním intervalu a zůstanou nepoznané. Výhledy do roku 2035 předpokládají vývoj technologií, které sníží cenu vyšetření a spojení POCT s telemedicínou. Nižší ceny lze dosáhnout seskupením vyšetření (např. průtoková mikroanalýza na destičkách), nebo nanolitrovou imunoanalýzou. Uvažuje se také o zařazení LC-MS/MS do automatizovaných linek. Vyžaduje to velké investice, a dosud se jen 20 % výrobců MS zabývá aplikacemi pro klinickou biochemii.