Články a aktuality 2012 - 2018

 Kontrastem indukovaná nefropatie (CIN) a později používané kontrastem indukované akutní poškození ledvin (CI-AKI) je diagnóza známá již od 60. let minulého století. Běžně se považuje za 3. nejčastější příčinu poškození ledvin u hospitalizovaných nemocných. Je definována jako vzestup s-krea o 50% či o 44 umol/l, a to po 48-72 hod po podání kontrastní látky. V poslední době se však náš pohled na toto postižení mění, zejména v souvislosti s její relativně snižující se incidencí a pochopením různých úskalí, kterými jsou výsledky dosavadních studií a analýz zatíženy. Přednáška má za cíl shrnout dosavadní poznatky, popsat chybějící informace a pokusit se nabídnout nefroprotektivní opatření, která se ve světle dnešních poznatků zdají být nejúčelnější.

Tato kazuistika ze záchranné zdravotnické služby ilustruje, jak je někdy velmi obtížné pacientovi uvěřit. Muž v pokročilejším věku si v brzkých ranních hodinách přivolal pomoc kvůli bolestem na hrudi. Zdravotníkům tvrdil, že si zabodl chirurgickou jehlu do hrudi. Kůže však byla neporušená. V této prezentaci nám MUDr. Denisa Štruncová, DiS. poutavě osvětlí, jak se celý případ vyvíjel.

Acidobazická rovnováha je dynamickou rovnováhou mezi vznikem a vylučováním kyselých a zásaditých látek v organismu. Hodnota pH plazmy je tedy výsledkem změn odehrávajících se ve vnitřním prostředí, pufrovacích reakcí, vzniklých acidobazických poruch, jejich kompenzace a korekce.

V současné době jsou užívány tři přístupy při hodnocení acidobazické rovnováhy – bikarbonátový přístup, jehož základem je Henderson-Hasselbalchova rovnice, dále base excess přístup, který zavedl Siggard-Andersen, a nakonec fyzikálně chemický přístup, který je založen na zákonu elektroneutrality. Tento poslední přístup byl podrobně zpracován začátkem 80. let minulého století Peterem Stewartem a upřesněn Vladimírem Fenclem. Výhodou tohoto modelu je pomoc v diagnostice všech (i komplexních) poruch acidobazické rovnováhy. Přednáška se podrobně zabývá tímto nejnovějším přístupem dle Stewart-Fencla a ukazuje jeho intuitivní použití bez složitých výpočtů.

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je časté onemocnění, vyskytuje se asi u pětiny populace nad 75 let. Typickým projevem jsou bolesti dolních končetin při chůzi (klaudikace), ale řada pacientů je asymptomatická nebo jsou potíže maskovány jiným onemocněním. Na ICHDK je ale nutné pohlížet především jako na projev systémové aterosklerózy, častá je koincidence s ischemickou chorobou srdeční, pacienti mají vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací a horší životní prognózu. Jednoduchou metodou posouzení periferní aterosklerózy je určení poměru kotník-paže. Základem léčby pacientů s ICHDK je antitrombotická léčba a důsledné ovlivnění všech kardiovaskulárních rizikových faktorů. V roce 2017 vydala Evropská kardiologická společnost nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu pacientů s postižením periferních tepen. Prezentace přináší souhrn doporučení pro pacienty s ICHDK.

Jde o dynamický zátěžový test, který slouží především k definování limitů a rezervy kardiovaskulárního a respiračního aparátu. Tradičně pacienta vystavujeme zátěži bicyklového ergometru, kontinuálně měříme průtok vzduchu a analyzujeme složení dýchacích plynů. Pomocí této metody komplexně posuzujeme možnosti pacienta na úrovni ventilace (obstrukční a restrikční poruchy), tak na úrovni krevního oběhu (ICHS, TEN, plicní hypertenze, limitace obezity apod.). Metoda je součástí jak předoperačního vyšetření u kardiochirurgických operací či plicních resekcí, tak následného hodnocení efektu výkonu. Dále ji využijeme např v diferenciální diagnostice námahové dušnosti. Přednáška dále přibližuje průběh i možné komplikace vyšetření.

Cílem paliativní péče je udržení co nejlepší kvality života u nemocných s nevyléčitelným onemocněním. Zaměřuje se na zvládání symptomů onemocnění (zejména bolesti, dále dušnosti, nevolnosti, zvracení, nutričních potíží), ale i na problémy v oblasti psychické, sociální a duchovní. Paliativní péče je orientována nejen na nemocného, ale i na jeho rodinu a blízké. V paliativní péči rozhodně neplatí nihilistické „tady se už nedá nic dělat“. Naopak to, „co se dělat dá“, je její náplní. Kromě nihilismu se můžeme v klinické praxi setkat i s dalším nevhodným přístupem, jímž je „uléčení nemocného až k smrti“. Zde lékař není schopen vyhodnotit, že se jedná o nezvratný vývoj nevyléčitelného onemocnění, vedoucí k smrti, a namísto toho, aby indikoval péči paliativní, se snaží nemocného „zachránit“, čímž mu ovšem škodí. 

Paliativní péče má tři úrovně. První úrovní je nevyléčitelné onemocnění, ještě v kompenzovaném stavu, druhou úroveň představuje preterminální fáze choroby , a třetí úrovní je terminální fáze onemocnění. 

Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň bude od příštího roku, 2017, disponovat lůžkovou stanicí paliativní péče, se zaměřením na nevyléčitelná plicní onemocnění – především onkologická, ale i CHOPN, intersticiální plicní procesy atp. V současné době probíhá plánování rekonstrukce bývalých prostor lůžkové stanice Kliniky pracovního lékařství na pavilonu 7.

Chronické onemocnění ledvin je závažný a progredující stav, kdy je v konečné fázi nutná náhrada funkce ledvin transplantací nebo dialýzou. Tyto stavy jsou spojeny s aktivací mikrozánětu, a to zejména díky přítomné retenci zánětlivých cytokinů, zvýšenému oxidačnímu a karbonylovému stresu či snížené hladině antioxidantů. Dalšími spolupodílejícími faktory jsou genetická predispozice, vyšší věk a případná přítomnost komorbidit. U dialyzovaných pacientů se na aktivaci mikrozánětu spolupodílí i biokompatibilita peritoneálních dialyzačních roztoků. Stupeň vzniklé intraperitoneální inflamace ovlivňuje permeabilitu peritonea. Cílem současného výzkumu je tedy vývoj alternativních dialyzačních roztoků s vyšším stupněm biokompatibility, kde je jako osmotické agens užíván icodextrin či aminokyseliny a jako pufr bikarbonát nebo kombinace laktátu a bikarbonátu. 

Úvod: Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je rutinně používaná, minimálně invazivní metoda k zajištění dlouhodobé enterální výživy u pacientů s nemožností perorálního příjmu a současně zachovanou funkčností gastrointestinálního traktu.

Metodika: Prezentovaná studie hodnotila populaci pacientů se zavedenou PEG, vybrané parametry vlastního zavedení a životnosti PEG, četnost některých komplikací a mortalitu 6 měsíců od zavedení PEG formou retrospektivní analýzy za 7,5 roku z endoskopického centra ve Fakutlní nemocnici v Plzni.

Výsledky: Za uvedené období bylo provedeno 326 PEG u 292 pacientů, medián věku 63 (IQR 55-70).  Mortalita 6 měsíců od zavedení PEG byla 26%. Hlavními indikacemi k zavedení PEG byly onkologické (53%) a neurologické nemoci (40%). Lokální anestezie izolovaně během výkonu byla aplikována u 56% zavedení, 38% výkonů bylo realizováno s analgosedací a pouze 6% s asistencí anesteziologa. Na 68 konsekutivních pacientech medián doby zavedení PEG (zavedení - vytažení endoskopu) činil 6 minut (IQR 5-8). Medián intervalu mezi primozavedením a první výměnou PEG u 21 pacientů (všichni měli oba výkony v rámci sledovaného období) byl 22 měsíců (IQR 14-31, range 4-76). 61 pacientů za sledované období podstoupilo extrakci PEG, většina měla onkologickou indikaci k zavedení (66%). Periprocedurálních komplikací bylo 5,8% a pouze jedna (0,6%) byla závažná. Syndrom zanořeného disku byl řešen u 4 pacientů (1,2%) a všichni tito pacienti měli neurologické onemocnění.

Závěr: PEG je procedurálně poměrně bezpečná metoda a lze ji technicky realizovat v krátkém čase v lokální anestezii nebo analgosedaci u většiny pacientů. Pacienti profitující ze zavedení PEG se rekrutují především z pracovišť neurologického a onkologického zaměření.

Předoperační vyšetření, jako součást přípravy ke každé operaci, by mělo určit operační riziko na základě racionální znalosti onemocnění pacienta. Dále by nám mělo pomoci posoudit, zda má být operace provedena ihned, nebo má-li být odložena a také by nám mělo říci jakou péči pacient před, i v průběhu operace potřebuje. Zároveň bychom měli všechna vyšetření indikovat s vědomím, že tyto výsledky můžeme využít pro stanovení operačního rizika, nebo pro změnu předoperační či perioperační péče. Filozofii správného předoperačního vyšetření nám na základě svých 30letých zkušeností v prezentaci shrnuje Primář Interního oddělení, Thomayerovy nemocnice, Praha MUDr. Luboš Kotík, CSc.