Články a aktuality 2012 - 2018

Dabigatran etexilát (Pradaxa®) je první přímý orální inhibitor trombinu. Je indikován k prevenci žilní trombózy a plicní embolie u nemocných po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu nebo k primární či sekundární prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní a jedním nebo více rizikovými faktory a k léčbě a prevenci žilního trombembolizmu. Idarucizumab (Praxbind®) je specifické antidotum k reverzi antikoagulačního účinku dabigatranu a je indikován u dospělých pacientů léčených dabigatranem při naléhavých chirurgických výkonech nebo při život ohrožujícím či nekontrolovaném krvácení. V článku jsou shrnuty naše zkušenosti s úspěšným podáním prvním pěti pacientům.

Přídavek citrátu k odebrané krvi (acidifikace) zabrání glykolýze i při uchovávání krve při teplotě místnosti. Běžně užívaný přídavek samotného fluoridu sodného stabilizuje koncentraci až po počátečním poklesu – toto může významně ovlivnit hodnocení glykémie nalačno či v rámci oGTT.

Železo je stopový prvek nejvíce zastoupený v organismu. Je pro organismus nezbytný, na druhé straně však může vykazovat významné toxické působení, zejména tím, že se uplatňuje v metabolismu a produkci volných radikálů. Přednáška ukáže, jak organismus řeší dostupnost železa a zároveň ochranu před jeho toxickým působením. Popsána bude komplikovaná regulace metabolismu železa.

Záznam webináře v Adobe Connect ...

Nejedná se o žádný středověký způsob, ale o odběry krve v terénu – na výjezdech.

Pokud bych se vrátila do historie TO v Klatovech, byl zde v 70. letech minulého století zaveden odběr dárců, kteří byli sváženi autobusem.

Dle pamětníků se vždy v určený den dostavili k autobusu, který je dovezl na naše transfúzní oddělení. Zde byli odebráni a pak byl většinou „rozchod“ s obědem a nákupy,… Odpoledne byli odvezeni domů.

Někdy v polovině 80. let minulého století došlo na našem oddělení ke změně. Dárci nadále mohli krev darovat na transfúzním oddělení, ale již nebyli sváženi hromadně, naopak naši pracovníci jezdili za nimi. Toto trvá dodnes.

Předkládané sdělení přednesené na Krajském semináři pracovníků klinické biochemie a hematologie v Klatovech shrnuje aktuální situaci v použití nových antikoagulancií u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Je uveden přehled nejužívanějších antikoagulancií a jejich charakteristiky. Lze shrnout, že ideálnímu antikoagulans z pohledu nefrologa se blíží rivaroxaban a apixaban, ale ani tato NOAC nelze užít u pacientů v konečné fázi onemocnění ledvin. 

V přednášce je uveden přehled dosud užívaných přímých antitrombotik a místa jejich působení v koagulační kaskádě. Uvedeny jsou i indikace jednotlivých léků a lékové interakce včetně doporučení EHRA. Ve druhé části přednášky je zmíněna studie RE-VERSE AD se specifickým antidotem dabigatranu (přímého inhibitoru trombinu) idarucizumabem – Praxbindem a srovnání uváděných výsledků studie s vlastními zkušenostmi u dvou krvácejících pacientů při předávkování dabigatranem, které výsledky studie potvrzují.

Během  posledních  25 let došlo k prudké změně v léčbě krvácivých pacientů. Kvalitní krevní deriváty se staly dostupné pro všechny nemocné. Malé děti jsou již od počátku na primární prevenci a prakticky všichni těžcí dětští hemofilici jsou léčeni rekombinantními preparáty chybějících faktorů. Všichni těžcí dospělí pacienti jsou léčeni vysoce čištěnými koncentráty chybějícího faktoru. Kvalitní a odbornou péči může hemofilikům poskytnout pouze centrum vysoce specializované péče. Podle Českého národního hemofilického programu je v ČR 5 CCC center, poskytujících komplexní péči  včetně velkých operací (TEP, operace pseudotumorů ap.) i  nemocným s vysokými titry inhibitorů (protilátek proti podávanému chybějícímu faktoru) a 9 HTC center, poskytujících komplexní péči kromě výkonů výše uvedených.  Na jaře letošního roku bylo naše HTC centrum přijato do evropského konsorcia, což potvrzuje vysokou kvalitu poskytované péče.

Výrobci tzv. nových antikoagulancií tvrdí, že monitorování hladin není potřebný. Na základě klinickýchzkušeností však víme, že monitorace NoA je velmi užitečná. A to zejména u pacientů s nízkoucompliance, se změněnou funkcí ledvin, s nutností podání antidota a také tam, kde zvažujemechirurgické výkony. Klasické testy APTT a TT v případě NoA použít nemůžeme, a obracíme se protona specifická stanovení konkrétních inhibovaných faktorů. Jde o nové metody a interpretacevýsledků není vždy tak jednoduchá. Velmi výhodné až nutné se zdá být určení meze detekce a mezestanovitelnosti. Indikační spektrum těchto léků se rozšiřujeme, zkušenosti s laboratorní péčí o tytopacienty nám tak budou přibývat, stejně jako další studie zaměřené na co nejsprávnější způsobmonitorace, dávkování i volbu samotného preparátu.

Přednáška se věnuje problematice koagulopatií u chronického onemocnění ledvin, vysvětluje mechanismus vzniku krvácivých i tromboembolických příhod, roli cévní stěny a destiček. Zmiňuje HIT (heparinem indukovanou trombocytopenii) a v závěru se zabývá podáváním přímých orálních antikoagulancií (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) u nemocných s chronickým onemocněním ledvin.

Von Willebrandova choroba je vrozená krvácivá choroba způsobená kvalitativní či kvantitativní poruchou vonWillebrandova faktoru (vWF). vWF je multimerní glykoproteinová molekula produkovaná megakaryocyty a endotelovými buňkami a uvolňovaná do plazmy. V plazmě má 2 stěžejní funkce. Jednak zajišťuje přilepení (adhesi) destiček k subendotelovým kolagenním vláknům v místě cévního poškození a jednak slouží jako nosič koagulačního FVIII. FVIII je ve vazbě s vWF chráněn od proteolytické degradace a významně se prodlužuje jeho plazmatický poločas.

Kvantitativní deficit vWF je označován jako typ 1 (parciální) nebo typ 3 (úplný) von Willebrandovy choroby, zatímco strukturální defekt vWF je označován jako typ 2 von Willebrandovy choroby. Laboratorní diagnostika zejména typu 2 von Willebrandovy choroby je poměrně složitá , nová britská doporučení se snaží na základě 4 bazálních testů o její zjednodušení. Stanovení antigenu vWF umožní určit typy a 3 funkční testy umožní určit subtypy von Willebrandovy choroby. Funkčn í testy zahrnují stanovení  koagulačního FVIII, stanovení agregace destiček po přidání ristocetinu a rychlost vazby destičkového receptoru GPIb na kolagen. Test vazby kolagenu se provádí metodou ELISA.

Sdělení se zabývá problematikou anémií u chronického selhání ledvin. Vysvětluje mechanizmus vzniku anémie u onemocnění, vedoucích k chronickému selhání ledvin, roli erytropoetinu a železa a rozdíly v metabolizmu Fe mezi chronickým selháním ledvin a zdravou populací. Zmiňuje klíčovou roli erytropoetinu a hepcidinu, vysvětluje rozdíl mezi jednotlivými druhy ESA a perorálními preparáty železa a správné vedení léčby.

Dle novějších poznatků se zdá, že koagulopatie u traumatu není primárně diseminovaná koagulopatie daná nadměrnou aktivací a následnou konsumpcí koagulačních faktorů s tvorbou mikrotrombů, jak se dříve myslelo. S uvolňováním hormonů a cytokinů při traumatu stejně jako s hypoxií a hypoperfúzí souvisí aktivace endoteliálních buněk se změnou jejich fenotypu z antitrombotického na protrombotický s následnou zvýšenou produkcí tkáňového aktivátoru plasminogenu a zvýšenou expresí trombomodulinu, což má za následek vystupňovanou fibrinolýzu. Primárně chybějícím koagulačním faktorem jetedy fibrinogen. V současné době se stále více prosazuje snaha redukovat paušální použití transfuzních přípravků za účelem normalizace hemokoagulace. Naopak je řadou pracovišť upřednostňována cílená léčba poruchy koagulace podáváním koncentrátů koagulačních faktorů (fibrinogenu, faktorů protrombinového komplaxu, F XIII…) na základě bed-side vyšetření hemokoagulace tromboelastografickou(metrickou) metodou. Součástí dnes již rutinně  zavedeného postupu je časné podání antifibrinolytika (kys.tranexamové)  u těžce traumatizovaných pacientů

Důležitá je příprava pacienta před odběrem krve. Významná fyzická zátěž a dehydratace před odběrem krevního obrazu může vést k nesprávnému laboratornímu výsledku. Samozřejmostí je neodebírat krev ze žíly, do které je zavedena infuze, i když – jak ukazují příklady – se tak velmi často děje. Je nutno dbát na správné pořadí odběrů, exspiraci zkumavek a dodržení správného množství odebrané krve v poměru k antikoagulans. Na výsledky koagulačního vyšetření mají mimořádný vliv léky; laboratoř proto vyžaduje uvádět na žádanku o koagulační vyšetření druh použité antikoagulační léčby. K preanalytické fázi patří také dodržení podmínek transportu vzorku do laboratoře (teplota, doba transportu) s ohledem na stabilitu primárních vzorků.

Screeningové koagulační testy informují pouze o tom, jaký druh perorální antikoagulační léčby pacient užívá (trombinový čas u gatranů,  protrombinový čas u xabanů. Specifické koagulační testy umožňují přesné kvantitativní stanovení, které vyžaduje i pečlivou  interpretaci výsledku hematologem. Biomed Heparin LRT je univerzální test určený ke kvantitativní analýze všech( tzn.přímých i nepřímých) inhibitorů FXa. Testy pro kvantitativní stanovení gatranů vychází principiálně z trombinového času a jedná se o tzv. dilutovaný trombinový test (dTT).

Diagnóza karcinomu plic, bez ohledu na jeho histologický subtyp, je problém nejen lékařský, ale dnes i ekonomický. Nemocných přibývá, ale přes veškeré supermoderní medicínské postupy mortalita neklesá a onemocnění odhalíme pozdě. Jedinou možnou šancí pro nemocné je (kromě prevence samozřejmě) včasná diagnostika. V prezentované kazuistice najdeme jak první varovné příznaky tohoto onemocnění, tak i nejčastější komplikace - pneumonie, anémie i embolie do plicnice.

Přetížení organizmu železem vzniká při pozitivní bilanci tohoto prvku, zapříčiněné zvýšeným vstřebáváním a/nebo přívodem železa, dále při zvýšeném katabolizmu hemoglobinu u hemolýz a inefektivní erytropoézy a konečně při poruchách transportu železa z buněk.

Mnohočetný myelom (MM) je nejčastější monoklonální gamapatií a druhým nejčastějším krevním nádorovým onemocněním ve světě. Stále nejsou objasněny molekulární změny vedoucí od prekancerózy - monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) k rozvoji MM. Identifikace molekulárních změn v nádorových plazmatických buňkách a v buňkách mikroprostředí je stěžejní pro zvýšení našich znalostí o patogenezi MM a nalezení vhodné léčebné strategie. Pro výzkum  s využitím  nejmodernějších molekulárně-biologických analýz je nezbytná dostupnost vysoce čisté myelomové frakce separovaných buněk z kostní dřeně. K výzkumným účelům se využívá i negativní frakce a vzorky plazmy kostní dřeně, séra a plazmy periferní krve apod. Podobně je tomu i u řady dalších raritních hematologických nádorových onemocnění.

Sekundární prevence arteriální trombózy vyžaduje celou řadu preventivních opatření. Jedním z nich je  protidestičková léčba. Účinnost především duální léčby lze ve FN Plzeň monitorovat dvěma způsoby: hodnocením agregace trombocytů metodou impedanční a metodou optickou. Autorka uvádí výhody i nevýhody obou způsobů monitorace

Imunita a hemostáza představují vzájemně úzce provázané systémy, kdy při aktivaci imunity dochází i k aktivaci hemostázy a vice versa. Je to patrné zvláště u polytraumat, zánětů, šokových stavů a jiných etiologií aktivací obou dějů. Nejvýznamnějším aktivátorem zánětu i hemostázy je sepse. U sepse lze zaznamenat mohutnou stimulaci zánětlivé odpovědi v důsledku uvolňování mnoha cytokinů a prozánětlivých molekul, což může vést až obrazu systémového zánětlivého syndromu – SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Uvolnění a exprese řady prozánětlivých molekul má za následek prokoagulační děje ve smyslu snížení (downregulace) antikoagulačních receptorů v podobě trombomodulinu (TM) a endoteliálního receptoru pro protein C (EPCR) na povrchu intaktních endotelií, stimulaci uvolňování tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA) následným přesmykem k liberaci PAI-1 (plazminogen aktivátor inhibitoru-1). Oba děje způsobují snížení aktivace proteinu C a depresi fibrinolýzy. Zároveň následuje konzumpce koagulačních faktorů, inhibitorů (antitrombin, protein C, tissue factor pathway inhibitor - TFPI), destiček a  mikroangiopatická hemolýza s projevy disseminované intravaskulární koagulace (DIC). Diagnóza syndromu DIC není ujednocena. Exprese tkáňového faktoru na povrchu monocytů i endotelu nadále umocňuje tento „circulus vitiosus“. Dalším zesilováním těchto dějů dochází k poruše mikrocirkulace až k obrazu MOF/MODS (multiorgan failure/ multiorgan dysfunction syndrome). Z terapeutického hlediska je mimo léčbu základního onemocnění, stabilizaci oběhu a dýchání, glykemickou kontrolu apod. důležité snažit se o blokádu nežádoucí aktivace zánětu i hemostázy. V minulosti byly podávány minidávky heparinu, názory na tuto terapii nejsou jednotné. V současnosti probíhají terapeutické pokusy s vysokými dávkami přirozených, někdy rekombinantních inhibitorů (antitrombin, drotrecogin alfa activated = rekombinantní humánní aktivovaný PC, rhTFPI). Dosud přes velkou snahu nebyl prokázán jednoznačný benefit podávání těchto látek a rhAPC byl dokonce firmou Eli Lilly stažen z trhu.

V přednášce jsou prezentovány neobvyklé případy, s nimiž se můžeme setkat v hematologické ambulanci. Autorka se snažila upozornit na nutnost širšího hematologického rozhledu, na nezbytnost kvalitní diagnostiky a nutnost komplexního a opakovaného vyšetřování nemocného s nejasnou a neobjasněnou diagnózou.

Průtoková cytometrie je moderní metodou, která poskytuje množství informací o analyzovaných buňkách, ať už na klinické či výzkumné úrovni. V rámci monoklonálních gamapatií slouží ke stanovení zastoupení a fenotypu jednotlivých populací plazmocytů, což je důležité nejen v době stanovení diagnózy, ale také po prodělané léčbě či v období progrese/relapsu onemocnění.

Retikulované trombocyty představují frakci mladých krevních destiček vyplavených do periferní krve a jsou charakterizované zbytkovým množstvím ribonukleové kyseliny. Z našeho souboru porovnávaných hodnot retikulovaných trombocytů z různých hematologických analyzátorů je patrná výhoda sledování vyšetření retikulovaných trombocytů z jednoho typu přístroje. Bez přístrojového vybavení může i mikroskopické hodnocení morfologie trombocytů částečně, v souvislosti s hypogranularitou, vypovídat o vyšším podílu retikulovaných trombocytů.

Klinický význam velikosti trombocytů je znám 50 let. Přítomnost krevních destiček většího objemu je spojována s výskytem „mladších“ trombocytů. Stanovení tohoto parametru dnes rutinně prováděné hematologickými analyzátory je nápomocno v diferenciální diagnostice trombocytopenií. Nicméně se ukazuje, že může být nezávislým prognostickým faktorem pro kardiovaskulární příhody a zřejmě i přínosem pro diagnostiku žilního tromboembolizmu. Jistá variace MPV je podmíněna geneticky, může být výrazem přítomnosti aktivovaných trombocytů, je však nutno počítat i s ovlivněním MPV v průběhu analýzy. Chcete se dozvědět více?

Setkali jste se s analýzou bez kapky krve? Nabízeli Vám léčbu Vašich potíží, které lékař nezvládá? Poslechněte si kritickou prezentaci ukazující praktiky novodobých šarlatánů podnikajících na poli laboratorní medicíny.

V přednášce jsou prezentovány neobvyklé případy, s nimiž se můžeme setkat v hematologické ambulanci. Autorky se snažily upozornit na nutnost širšího hematologického rozhledu, na nezbytnost kvalitní diagnostiky a nutnost komplexního a opakovaného vyšetřování nemocného s nejasnou a neobjasněnou diagnózou.

Práce popisuje jednoduchou koagulační metodu založenou na inhibici definované koncentrace trombinu, která může pomoci klinikovi určit aktuální vliv dabigatranu na hemostázu.

Mikropartikule (MP) se uvolňují ze všech typů buněk při jejich aktivaci nebo apoptóze. Účastní se řady procesů (hemostáza, zánět, přenos povrchových proteinů, angiogeneze nebo apoptóza) a zprostředkovávají mezibuněčnou komunikaci. MP se ve zvýšeném množství vyskytují u mnoha onemocnění (autoimunitní onemocnění, ateroskleróza, diabetes mellitus, malignity, infekce) a mohou se podílet na patogenezi trombózy. Transport, časový interval před první centrifugací a podmínky centrifugace jsou tři nejdůležitější parametry, které mají největší vliv na měření MP.