Články a aktuality 2012 - 2018

Karcinom plic patří mezi nejčastější zhoubné nádory v Evropě i ve světě. Nemalobuněčný plicní karcinom (non-small cell lung cancer – NSCLC) představuje přibližně 85% z karcinomů plic, vykazuje obvykle pomalejší růst a pozdější tvorbu metastáz. Velmi často bývá diagnostikován až ve stavu pokročilého onemocnění (stádium III nebo stádium IV), kde již často nebývá indikován radikální operační výkon, a prognóza je tedy vysoce nepříznivá.  Možný zvrat přinesla pro pacienty cílená terapie na řídící mutace v nádorové tkáni (př. EGFR senzitivní mutace, translokace genu ROS1, ALK translokace) a imunoterapie (léčba inhibitory kontrolních bodů imunologické reakce – anti-PD1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4).

Dyslipidémie, tedy porucha lipidového metabolismu, je nejčastější metabolickou poruchou a zároveň představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerózy. Na základě výsledků velkých klinických studií bylo zjištěno, že účinná léčba dyslipidémií dokáže snížit riziko kardiovaskulárních onemocnění a to až o 40%. V současnosti v naší populaci užívá hypolipidemickou léčbu více než 1 400 000 pacientů, této léčbě vévodí statiny využívané u 75% léčených.  Při léčbě statiny je důležité brát v úvahu jejich rozdílnou ekvipotenci, velikost dávky musí být přizpůsobena druhu statinu, aby nedocházelo k poddávkování pacienta. Intoleranci statinů nalezneme maximálně u 10% pacientů, kteří jsou pak léčeni ostatními hypolipidemiky nejčastěji fibráty, nebo kombinací fibrátů s ezetimibem. V roce 2015 byly na základě velkých klinických studií schváleny nové léky pro léčbu hyperlipidémie a to PCSK9 inhibitory (evolocumab - Repatha), které by se v budoucnu mohly uplatnit především v léčbě familiární dyslipidémie, stejně tak jako u nemocných netolerujících léčbu statiny. Poslední možnost léčby dyslipidémie ,při nedosatečném efektu farmakologické léčby, je lipoproteinová aferéza. Tato terapie se zatím provádí jen ve FN Hradec králové a nově i v Praze v centru IKEM, do budoucna jsou ale zvažována i nová pracoviště například v Brně, Plzni, Ostravě…

Hidradenitis suppurativa je chronické zánětlivé imunitně zprostředkované onemocnění objevující se již v mládí a výrazně snižující kvalitu života. Projevuje se recidivujícími bolestivými hnisajícími hrboly, píštělemi a jizvením v místech s četnými apokrinními žlázami, jako jsou axily, třísla, pod prsy a v oblasti genitálu. Primární příčinou je okluze vlasových folikulů. Onemocnění se dnes považuje za systémové, často se sdružuje s dalšími zánětlivými nemocemi, jako je obezita, diabetes, střevní a kloubní záněty, častý je také současný výskyt akné, pyoderma gangrenosum a komplikacemi jsou spinocelulární karcinom a lymfedém. Léčba bývá málo účinná, zkouší se lokální i celková medikamentózní terapie, chirurgická léčba, důležitá jsou režimová opatření- snížení hmotnosti a nekouřit. V roce 2015 byla schválena jako první a jediná systémová léčba adalimumabem, což je monoklonální protilátka proti tumor nekrotizujícímu faktoru, jejíž účinnost byla ověřena klinickými studiemi. Podle nových evropských doporučení je indikována k léčbě středně těžké až těžké hidradenitidy po selhání celkové antibiotické léčby.

Obor plastické chirurgie se zabývá chirurgickým řešením těžkých forem onemocnění hidradenitis suppurativa. Jedná se o chronické zánětlivé bakteriální onemocnění, kdy jsou postiženy apokrinní potní žlázy zejména v axilách a perianogenitální oblasti. Vyskytuje se u žen i mužů. Chirurgické řešení je uplatňováno především u pokročilých stadií onemocnění a spočívá v radikální excizi postižených tkání kůže a podkoží a uzávěru vzniklých defektů laloky nebo dermoepidermálními kožními štěpy, a to buď okamžitě po excizi nebo odloženě v časovém odstupu. Mnohdy se jedná o etapovité chirurgické výkony. K úspěšnému vyřešení mnohdy závažných a velmi pokročilých forem tohoto onemocnění je nutná mezioborová spolupráce plastického chirurga s ostatními obory – především dermatolog, všeobecný chirurg, urolog.

Účelnou péči v tomto kontextu rozumíme zajištění co nejnižší morbidity a mortality při současném zachování co nejvyšší kvality života, to vše za přijatelných nákladů plátce péče.

Závažnou a specifickou charakteristikou péče o nemocné s chronickým onemocněním ledvin (CKD) v České republice je skutečnost, že 40-50% z nich není podchyceno pro nefrologickou péči až do pozdních stádií a tito pacienti pak přicházejí k dialýze tzv „z ulice“, aniž by byli známi nefrologickému / dialyzačnímu pracovišti více než 3 měsíce před zahájením dialýzy. Tento stav se zatím nedařilo změnit. V současné době vstupuje v platnost nový Věstník Ministerstva zdravotnictví týkající se náplní preventivních prohlídek. Nemocní starší 50 let s hypertenzí, diabetem či kardiovaskulárním onemocněním budou muset mít v rámci preventivní prohlídky 1x za 4 roky vyšetřenou sérovou koncentraci kreatininu a z toho odhadnutou velikost glomerulární filtrace. Pacienti s glomerulární filtrací nižší než 0,5 ml/s a dále pacienti s proteinurií nad 1 g/24 h, glomerulární hematurií, genetickými a vzácnými chorobami ledvin budou následně odesíláni k nefrologickému vyšetření.

Přednáška navazuje na přednášku z roku 2015 a shrnuje základní principy regulace kalcio-fosfátového metabolismu. Je zaměřena na význam fibroblast growth faktoru 23 a jeho ko-faktoru alfa-klotho jako hlavního systému regulace fosfatémie, informuje o principech stanovení FGF23 a problematice stanovení jeho intaktního a celkového FGF23. Jsou zmíněny i poruchy spojené s FGF23 a především u Chronic kidney disease – metabolic bone disease (CKD-MBD). Závěrem shrnuje potencionální indikace FGF23 a alfa-klotho v klinické praxi.

Plicní embolie je časté a potencionálně fatální onemocnění. Klinicky malá plicní embolie má ale mortalitu nízkou. Léčba hluboké žilní trombózy je dnes již běžně vedena ambulantně. Zvažuje se, že u selektovaných pacienttů s klinicky malou plicní embolií a nízkým rizikem by byla také možná ambulantní léčba. Podmínkou je ale správný odhad rizika, k čemuž může dobře posloužit jednoduchý skórovací systém sPESI.

K dispozici máme nyní v léčbě žilního tromboembolismu (TEN) tzv. nová antikoagulancia (NOAK), jejichž účinnost i bezpečnost byla prokázána v rozsáhlých, randomizovaných, kontrolovaných studiích.

Délku antikoagulační léčby pak určuje rozsah TEN, okolnosti vzniku, přítomnost trombofilní dispozice a krvácivé riziko.  Způsob léčby TEN i její délka  by vždy měly být posuzovány individuálně.

Oddělení následné intenzivní péče (NIP) Mulačova nemocnice Plzeň poskytuje dlouhodobou intenzivní péči o základní životní funkce. Hlavním posláním Oddělení následné intenzivní péče je bezpečné a v závislosti na stavu nemocného rychlé odpojení pacienta od umělé plicní ventilace, optimalizace jeho zdravotního stavu.

Kritéria pro přijetí nemocného na Oddělení následné intenzivní péče:

• je po kritickém onemocnění ve stabilizovaném stavu, napojen na umělou plicní ventilaci,

• neobnovila se plně jedna či více životních funkcí,

• přichází z intenzivního lůžka (ARO nebo JIP).

Kostní metastázy se objevují v pokročilém stadiu celé řady karcinomů a mají významný vliv na kvalitu života pacienta. Včasná diagnostika a vhodná léčba metastáz umožňují jejich negativní dopad zmírnit. Vedle zobrazovacích technik jsou využívány sérové markery kostní remodelace, zejména pro sledování efektu léčby, jejich využití je však limitováno. Hledají se proto nové potenciální biomarkery nebo jejich kombinace s využitím citlivých imunoanalytických a multiplexových technologií. V prezentaci jsou představeny klíčové výsledky studie zabývající se molekulami aktivními v kostní remodelaci  jakožto potenciálními biomarkery kostních metastáz.

Neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem (NPPV) je definována jako způsob ventilační podpory bez nutnosti zajištění dýchacích cest intubací nebo tracheostomií. NPPV zvyšuje funkční reziduální kapacitu plic provzdušněním atelektatických alveolů, zlepšuje oxygenaci a výměnu plynů, snižuje plicní zkrat a dechovou práci bez nežádoucích účinků pramenících z invazivního zajištění dýchacích cest (infekční komplikace, trauma dýchacích cest, nutnost analgosedace). Mezi další přednosti NPPV patří: možnost polykání a příjmu per os, verbální komunikace, možnost účinného kašle, snazší mobilizace, povrchnější sedace.