Mnohočetný myelom

Obsahuje 6 kapitol.
Vhodné i jako materiál pro tisk.

5. Léčba

Mnohočetný myelom je považován za nevyléčitelné onemocnění, ale s vývojem nových léků se výrazně zlepšuje kvalita života pacientů při probíhající léčbě. Myelom je onemocnění charakterizované opakovanými návraty neboli relapsy nemoci. Cílem léčby je dosažení co největšího poklesu paraproteinu a udržení co nejdelších remisí = stav, kdy není nemoc detekovatelná. Indikací k zahájení léčby jsou klinické příznaky.

5.1. Cytostatická léčba

Dnes používaná méně pro svoji toxicitu. Základním lékem je melphalan – většinou v malých dávkách ve formě tablet (u starších lidí) nejčastěji v kombinaci s kortikoidy. Výhodou je ambulantní podávání a malá toxicita.

Před lety byla standardně používána kombinace vincristinu, adriamycinu a kortikoidu, ale pro malý efekt a velkou toxicitu se od těchto režimů ustoupilo.

5.2. Necytostatická léčba

Nejnovější trend v léčbě pomocí imunomodulačních léků.

  • Thalidomid – náhodný nález protimyelomového účinku u léku původně používaného proti zvracení těhotných, ale zjištěn vliv na vývoj deformací plodu
  • Lenalidomid – méně toxická varianta thalidomidu
  • Bortezomib – lék blokující buněčné pochody myelomových buněk

Léčba spočívá v kombinaci těchto léků s kortikoidy.

Léčebný postup:

  • U pacientů do 65 let – 4 cykly indukce a autologní transplantace
  • U pacientů nad 65 let – 4-8 cyklů indukce slabšími preparáty, nenásleduje autologní transplantace

5.3. Autologní transplantace kostní dřeně

Vhodné u mladších nemocných a u pacientů s dobrou kvalitou života i nad 65 let. Je prokázáno, že je výrazně prodlouženo (min. o 1,5-2 roky) přežití po autologní transplantaci, než při podávání samotné chemoterapie. V ideálním případě je indikováno podání 2 autologních transplantací.

Po zahajovací léčbě (asi 4 cykly kombinované léčby) dojde k maximálnímu poklesu patologických plazmocytů a tím i paraproteinu. V tuto dobu provádíme odběr tzv. periferních krvetvorných buněk. Po aplikaci jedné dávky chemoterapie (vysoká dávka cyklofosfamidu) s následným podáváním růstových faktorů (G-CSF) dojde k vyplavení „kostní dřeně” do periferie. Tyto zdravé buňky pomocí separátoru odebereme a zamrazíme. Asi 3-6 měsíců po tomto se provádí vlastní autologní transplantace, kdy za hospitalizace podáme vysokou dávku chemoterapie (dojde k úplnému zničení původní kostní dřeně) a na to podáme rozmrazený autologní štěp. Poté trvá asi 10 dnů než dojde k vlastnímu přihojení „zdravých” krvinek štěpu. Pacient musí být na uzavřeném pokoji, protože do doby přihojení je velmi oslabená imunita.

5.4. Udržovací léčba

Dlouhodobá léčba malými dávkami léků ve snaze co nejvíce potlačovat dlouhodobě patologickou populaci plazmocytů.

  • thalidomid dlouhodobě – zatím nevýhodou poměrně časté vedlejší účinky (neurotoxicita, riziko trombóz...)
  • interferon alfa – dříve používaný, ale opět časté nežádoucí účinky snižující kvalitu života (nutná aplikace injekčně, chřipkové příznaky, dlouhodobé podávání...)
kortikoidy v nárazových dávkách – např. vysoká dávka kortikoidu 4 dny v měsíci

5.5. Podpůrná léčba

Léčba doprovodných příznaků souvisejících s myelomem:

  • Bisfosfonáty –  léky zpomalující odbourávání kosti a mírní bolesti - podáváme je dlouhodobě
  • Léčba bolesti – pacienti velmi často trpí chronickými bolestmi skeletu včetně bolestí při patologických frakturách – často nutnost používání velmi silných analgetik včetně opioidů
  • Korzety - zpevnění skeletu při postižení páteře
  • Radioterapie
    1. Léčebná – jako léčba solitárních ložisek
    2. Paliativní – k úlevě od bolesti
  • Léčba infekcí – vzhledem k narušení imunity vlivem zmnožení plazmocytů na úkor zdravých lymfocytů je vyšší tendence k infekcím
  • Léčba anémie – substituce transfúzemi a nově také podávání růstových faktorů - erytropoetinu
  • Léčba renálního postižení – velmi často nutná i dialýza (trvale nebo přechodně)