V následujících odstavcích probereme choroby, které se vyskytují jen v dětském věku a při jejichž diagnostice a sledování průběhu má laboratorní vyšetření významnou úlohu. Zmíníme se i o dědičných poruchách metabolismu – provázejí sice postiženého po celý život, ale jejich co nejčasnější diagnostika může být rozhodující pro další osud pacienta.

DĚDIČNÉ PORUCHY METABOLISMU

Dědičná onemocnění mohou být způsobena:

  • změnou počtu chromosomů (Downův syndrom, Turnerův syndrom aj.) – zde se uplatňuje biochemická diagnostika poměrně málo. O vyhledávání plodů podezřelých z Downova syndromu již v prenatálním období je zmínka v kurzu o laboratorním vyšetření v gynekologii;
  • strukturní změnou genu – tyto choroby se obvykle řídí při přenosu na další generaci Mendelovými zákony. Nejčastěji je poruchou genu postižena syntéza enzymu; pak se dá prokázat např. hromadění substrátu chybějícího enzymu.

Prenatální diagnostika dědičných poruch zahrnuje screening v 1. a 2. trimestru těhotenství s možností genetického vyšetření plodové vody (od 15. týdne gravidity) či bioptického vzorku choriových klků (od 9. týdne gravidity) v případě zjištěného vysokého rizika (viz kurz laboratorní vyšetření v gynekologii).

V České republice se v současnosti u všech novorozenců provádí screening 18 nejčastějších závažných dědičných poruch. K fenylketonurii a vrozené hypothyreóze byly postupně přidávány další dědičné poruchy metabolismu: kongenitální adrenální hyperplazie, cystická fibróza, řada dalších poruch metabolismu aminokyselin a mastných kyselin a konečně deficit biotinidázy. Krev novorozence se nanese na tzv. novorozeneckou screeningovou kartičku, nechá se zaschnout (metoda „suché kapky“) a odešle do jednoho z určených specializovaných center. Pravděpodobnost, že vyšetřovaný novorozenec bude trpět některým z dvaceti vyhledávaných onemocnění, je velmi malá, přibližně 1 : 1 150. Novorozenecký screening umožní včasnou léčbu nejčastějších ovlivnitelných dědičných chorob a představuje navíc i ekonomický přínos: náklady na léčbu komplikací vzniklých z pozdě diagnostikované choroby bývají mnohem vyšší.

Samozřejmě existuje množství dědičných chorob, které se nevyhledávají (jsou vzácné, neexistuje vhodná screeningová metoda nebo nejsou léčitelné). Na dědičnou poruchu je nutné myslet vždy při přítomnosti následujících příznaků:

  • neprospívání dítěte;
  • porucha funkce jater, patologická hodnota jaterních enzymů;
  • nevysvětlitelná hypoglykémie (nalačno či po jídle);
  • atypický zápach moči (aminy při některých poruchách metabolismu aminokyselin);
  • nevysvětlitelná porucha acidobazické rovnováhy (např. laktátová acidóza bez hypoxie);
  • záchvat křečí či naopak svalová atonie aj.

V těchto případech lze provést i některá screeningová vyšetření (chromatografie aminokyselin, organických kyselin, monosacharidů, steroidů, stanovení hladiny amoniaku aj.), ne však všechna najednou, ale výběrově podle klinického podezření. Některé dědičné metabolické poruchy se projeví závažnými život ohrožujícími stavy již u novorozenců (galaktosémie, defekty enzymů močovinového cyklu, poruchy syntézy steroidů aj.) a diagnóza musí být stanovena co nejrychleji. Jiné se projevují méně akutně, po měsících, a stav se zhoršuje zvolna (např. většina tzv. tezaurismóz).

Definitivní diagnóza, zejména u vzácnějších chorob a u heterozygotů, vyžaduje vyšetření na specializovaném pracovišti se zkušenostmi s diagnostikou dědičných metabolických chorob, vybaveném příslušnou přístrojovou technikou. Při stanovení diagnózy se mnohdy neobejdeme bez takových metod, jako jsou kapalinová chromatografie, hmotová spektrometrie a metody molekulární biologie.

Podrobněji bude o dědičných poruchách metabolismu pojednáno v samostatném kurzu.

HYPERBILIRUBINÉMIE

Fyziologicky se nahrazuje fetální hemoglobin adultním a k nárůstu bilirubinu dochází postupně v rámci adaptace novorozence na dýchání vzduchu. Patologický ikterus vzniká časně po narození, bilirubin dosahuje vysokých hodnot a trvá delší dobu (Tabulka 3).

Příčiny patologické hyperbilirubinémie, typické pro novorozenecké období, jsou např.:

  • nekonjugované hyperbilirubinémie
  • hemolytická nemoc novorozence při Rh či vzácněji AB0 inkompatibilitě,
  • hemolýza při defektu glukóza-6-fosfát dehydrogenázy v erytrocytech,
  • porucha jaterního vychytávání a konjugace bilirubinu (dědičné syndromy Rotorův, Criglerův-Najjarův);
  • konjugované hyperbilirubinémie
  • atrézie žlučových cest,
  • novorozenecká hepatitida; její příčiny zahrnují infekci (cytomegalovirus) nebo metabolický defekt (např. galaktosémie).

Při podezření na hemolytickou nemoc novorozence se první vyšetření provádějí již prenatálně. Po narození je třeba opakovaně stanovovat hladinu bilirubinu.

Při nepřímé metodě měření transkutánním bilirubinometrem je nezbytné dodržovat následující zásady:

  • při prvním měření současně stanovit koncentraci bilirubinu v krvi a podle ní přístroj „nakalibrovat“;
  • vyznačit místo umístění sondy a to již při dalších měřeních neměnit;
  • při fototerapii měřené místo zakrýt, aby nedošlo k falešně nízkým výsledkům pro rozpad bilirubinu v kůži.

Nekonjugovaný bilirubin je lipofilní a při přestupu do centrálního nervového systému může ireverzibilně poškodit bazální ganglia mezimozku („Kern­ikterus“). Jako kritická hranice se označuje koncentrace nekonjugovaného bilirubinu 340 µmol/L. Ohroženi jsou hlavně nedonošení novorozenci, kteří mají větší propustnost hematoencefalické bariéry, a všichni pacienti se sníženou koncentrací či vazebnou schopností albuminu. Vazbu bilirubinu na albumin snižují i některá léčiva, acidémie a volné mastné kyseliny.

Tabulka 3. Kritéria pro hodnocení patologické hyperbilirubinémie

  1. Ikterus vzniká již prvý den po porodu
  2. Denní nárůst bilirubinémie > 85 µmol/L
  3. S-bilirubin celkový > 256 µmol/L
  4. S-bilirubin konjugovaný > 25 µmol/L
  5. Ikterus trvá déle než:
    • 1 týden (donošení)
    • 2 týdny (nedonošení)

HYPOGLYKÉMIE

Sklon novorozenců k hypoglykémii následkem nedostatečných zásob glykogenu v játrech je fyziologický. Zvláště ohroženi jsou nedonošení novorozenci; hypoglykémie může být i příčinou křečí, při delším trvání hrozí poškození mozku. Hypoglykémie může dále nastat u novorozenců diabetických matek s hyperglykémií, u kterých jsou intrauterinně intenzivně stimulovány β-buňky pankreatu ke zvýšené produkci inzulinu.

Hypoglykémii najdeme i u některých dědičných poruch metabolismu. Hypoglykémie nalačno doprovází glykogenózu I. typu, naproti tomu u galaktosémie a hereditární intolerance fruktózy se hypoglykémie objeví po zátěži příslušným cukrem.

REYEŮV SYNDROM

Jedná se o akutní, život ohrožující onemocnění, projevující se zvracením, těžkou encefalopatií s poruchou vědomí a známkami poškození jater (je vysoká aktivita AST, ALT, roste koncentrace amoniaku, je sklon k hypoglykémii a prodloužený protrombinový čas). Etiologie Reyeova syndromu je neznámá. Obvykle navazuje na virové onemocnění, uvažuje se i o vlivu podávání kyseliny acetylsalicylové v některých případech onemocnění.