Studijní text

Tabulka 1 – Vzorky moče: základní druhy a jejich použití 

“Nesbírané” (jednorázové) močové vzorky obecně odebíráme po pečlivém očištění genitálu (ale rozhodně stačí očista v rámci běžné hygieny, není přijatelné např. drastické použití desinfekčních prostředků), do zkumavky zachytíme střední proud moče (minimálně cca 2-3 s od počátku močení). U žen během menstruace nelze správný vzorek (bez cévkování …) odebrat. 

Sběr moče obvykle provádíme 24 hodin (ale i kratší intervaly jsou možné) a postup je následující: 

• pacient se ráno po probuzení vymočí mimo sběrnou nádobu 

• od té doby sbírá veškerou svou moč do připravené nádoby (ev. více nádob) 

• dalšího dne ráno se po probuzení (přesně za 24 h) ještě vymočí do sběrné nádoby 

• následuje promíchání celého objemu nasbírané moče (pokud je více nádob, je nutné slít je do jedné velké), změření objemu moče (s přesností na 100 ml) a odebrání reprezentativního vzorku 

Od vyšetření, které vyžadují sběr moče (např. clearance kreatininu) je v současnosti odklon, protože sběr je často zatížen velkou chybou (neúplný sběr, špatné promíchání vzorku, nepřesné změření objemu vzorku …) a pro pacienty je nekomfortní. Existuje-li tedy relativně spolehlivá alternativa bez sběru moče, preferujeme ji. 

U každého jednotlivého močového analytu je vhodné dodržet čas od odběru vzorku do vlastní analýzy (konkrétní příklady viz dále). Pokud jej nelze dodržet (např. nelze zajistit včasný transport vzorku do laboratoře), mohou někdy pomoci konzervační činidla, která tento čas prodlouží. Nejjednodušším a nejčastějším konzervačním opatřením je chlad a tma, tj. lednice. Uchování v lednici zabrání významnému růstu bakterií přibližně na 24 hodin. Před vlastní analýzou je nutné vzorek nechat temperovat na pokojovou teplotu (jinak mohou v sedimentu být precipitované amorfní fosfáty a uráty, zvýšená specif. hmotnost). Chemické konzervanty jsou obvykle vhodné jen pro jednu nebo několik málo analýz a s jinými stanoveními mohou naopak interferovat a v praxi se používají spíše ve specifických aplikacích (viz preanalytika). Existují i komerčně dostupné zkumavky, které (dle výrobce) mohou zajistit spolehlivou konzervaci vzorku až na 72 hodin (při pokojové teplotě). 

Pokud nejsou vzorky moče dodány do laboratoře (a analyzovány) včas, může dojít k významnému ovlivnění výsledků. Některé změny jsou vázány na namnožení bakterií ve vzorku:  bakterie metabolizují glukózu (a ta pak ve vzorku klesá), některé bakterie mají enzym ureázu (ta metabolizuje močovinu ve vzorku na CO2 a NH3 [amoniak] - ten naváže H+ za vzniku NH4+, čímž zvýší pH vzorku). Dále se např. mohou odpařit ketolátky nebo oxidovat bilirubin (na světle). Podrobnosti najdete v kapitole Preanalytika.

Tabulka 2 – Nejčastější patologická zbarvení moče

Obrázek 1 – Princip stanovení bílkoviny v moči diagnostickým proužkem a možné falešné pozitivity a negativity. 

Existují i jiné způsoby stanovení proteinu (albuminu) v moči testačním proužkem, které tolik netrpí interferencí pH (např. precipitační reakce s kyselinou sulfosalicylovou nebo novější chromogenní a imunochemické proužkové metody). 

Proteinurii obvykle dělíme dle lokalizace příčiny na (viz Obrázek 2): 

• prerenální  - je způsobena zvýšenou nabídkou mikroproteinu (proniká i zdravým glomerulem) tubulům, které jej nestačí vychytat. Obvykle jde o menší množství proteinu (do 1 g/den). Příkladem takových proteinů jsou β2-mikroglobulin, α1-mikroglobulin, reaktanty akutní fáze, Bence-Jonesova bílkovina, myoglobin či hemoglobin. Přítomnost těchto proteinů obvykle primárně neznamená poškozenou funkci ledvin a často není testačním proužkem vůbec detekováno. Při podezření na Bence-Jonesovu bílkovinu je nutné provést elektroforézu sérových bílkovin (ev. i změřit koncentraci volných lehkých řetězců v séru) a imunofixaci moče. 

• renální - příčinou proteinurie je poškození ledvin na úrovni glomerulů nebo tubulů. Glomerulární proteinurie je způsobena vyšší propustností glomerulu  a vyskytuje se např. u mnohých glomerulonefritid, diabetické nefropatie nebo amyloidózy ledvin.  
  Tubulární proteinurie je podmíněna poškozením (zejm. proximálních) tubulů - např. při otravách těžkými kovy (Hg, Cd), jako nežádoucí účinek některých léků (gentamicin, cyklosporin, cisplatina, litium …) nebo při některých virových infekcích . 

• postrenální - přítomny jsou proteiny z odvodných cest močových (např. α2-makroglobulin nebo IgM), příčinou může být zánět nebo krvácení, ev. preanalytická chyba (menstruační krev, prostatický sekret, spermie)
  
  

. 

Nefrotický syndrom 

Nefrotický syndrom můžeme definovat jako proteinurii, která je schopná způsobit hypoalbuminémii a otoky. Množství proteinurie se může lišit, obvykle bývá > 3,5 g/24 h. Z příčin nefrotického syndromu jmenujme glomerulonefritidu s minimálními změnami, proliferativní glomerulonefritidu nebo systémový lupus erythematodes. 

Poměr U_protein/U_kreatinin 

Tento poměr se zdá velmi užitečný a praktický a může nahradit sběr moče při kvantifikaci proteinurie. Poměr se obvykle vyjadřuje v mg (proteinu)/mmol (kreatininu) a číselně je pak hranicí pro proteinurii 15 mg/mmol a pro nefrotický syndrom 350 mg/mmol.  

3.1.5. Krev 

princip stanovení: oxidace chromogenu (detekční barvy) hemem (pseudoperoxidázová aktivita hemu). Detekuje se hem, proto je proužek citlivý jak na erytrocyty (ty lyzují při kontaktu s reakčním políčkem), tak i na hemoglobin nebo myoglobin (obsahuje také hem). Falešně pozitivní výsledky můžeme naměřit, pokud jsou ve vzorku oxidační činidla (např. zbytky desinfekčních přípravků z dekontaminace zkumavky), falešně negativní výsledky jsou pozorovány u klasických testů v přítomnosti vysoké koncentrace vitamínu C. 

Dle intenzity rozlišujeme hematurii: 

• makroskopickou (viditelnou okem, růžové až červené zbarvení moče, přítomný zákal - více viz vzhled moče)

• mikroskopickou (detekovatelnou mikroskopicky nebo chemicky).  

Dle příčiny rozlišujeme hematurii: 

• prerenální - do moči se dostane hemoglobin (z intravaskulárně rozpadlých erytrocytů - např. při hemolytické anémii, při inkompatibilní transfúzi) nebo myoglobin (např. při rozsáhlejším poranění svalů, u popálenin, vzácný následek hypolipidemické léčby statiny a fibráty) z krve. Masivnější přítomnost každého ze jmenovaných proteinů může způsobit akutní selhání ledvin (obstrukce tubulů precipitovaným proteinem) . Mikroskopicky erytrocyty nenacházíme. Při rozlišování, zda jde o myoglobin či hemoglobin, vycházíme z anamnézy, vzhledu moče a séra (viz Tabulka 3) nebo z dalších laboratorních testů (vysoká aktivita LD a neměřitelný haptoglobin u hemolytické anémie; vysoká CK a AST při poškození svalů … nebo lze oba proteiny rozlišit imunochemickým stanovením jejich koncentrace). 

• renální - někdy také nazývaná glomerulární, kdy příčinou bývá glomerulonefritida. Od non-glomerulární hematurie ji můžeme odlišit pomocí mikroskopie ve fázovém kontrastu. Zde se opticky zvýrazní okraje erytrocytů v moči - u glomerulární erytrocyturie najdeme dysmorfní erytrocyty (typické jsou erytrocyty s “pučícími výběžky”, tzv. akantocyty - následek průchodu glomerulárním sítem). Tento typ hematurie bývá často provázen proteinurií a vyskytují se erytrocytární válce (viz také níže). 

• subrenální - někdy také nazývaná non-glomerulární, kdy příčinou může být krvácení do močových cest při jejich zánětu, urolitiáze, nádoru močových cest nebo ledvin. Relativně často se setkáváme s traumatickým krvácením po cévkování (zejm. při současné antikoagulační terapii). Charakteristické pro tento typ hematurie je relativně minimální proteinurie. Ve fázovém kontrastu najdeme erytrocyty normálního tvaru (bikonkávní, piškotovité). 

Někdy se vyskytuje i tzv. ponámahová hematurie (přechodná, po velmi intenzivní fyzické námaze, po prochladnutí) nebo arteficiální (pacient vědomě přidá krev do vzorku moče). 

3.1.6. Glukóza 

princip stanovení: oxidace chromogenu (detekční barvy) peroxidem vodíku vzniklým enzymatickým rozkladem glukózy (glukóza je oxidována glukózaoxidázou na glukonolakton a H2O2). Stanovení je specifické pro glukózu (ostatní redukující cukry jako je galaktóza nebo fruktóza nereagují).

Falešně pozitivní výsledky můžeme očekávat v přítomnosti oxidujících látek (např. některé desinfekční prostředky použité k dekontaminaci zkumavky), falešně negativní výsledek nacházíme v přítomnosti kyseliny askorbové (vitamín C) nebo nejčastěji při pozdním dodání vzorku (bakteriální rozklad). 

indikace: zejména prvotní diagnostika diabetu mellitu. 

U zdravého člověka je glukóza profiltrovaná glomerulem prakticky úplně vstřebána v proximálním tubulu. Pokud však koncentrace v krvi přesáhne cca 10 mmol/l (tzv. renální práh pro glukózu), tubulární buňky ji již nestačí vychytat a objeví se v moči. Příčinou glykosurie tedy může být: 

• nejčastěji překročení renálního prahu pro glukózu (jako je tomu u diabetiků). 

• snížení renálního prahu (Fanconiho syndrom, i u zdravých jedinců) - označujeme ji renální glykosurií 

• v těhotenství, kde je zvýšená glomerulární filtrace (tedy i zvýšené množství glukózy, které projde tubuly) a může být i snížený renální práh pro glukózu. 

I u zdravého člověka se může po jídle bohatém na sacharidy objevit glykosurie. Proto pro (orientačně) diagnostické účely je vhodné používat druhou ranní moč a pacient by měl být nalačno až do odběru vzorku (v první ranní moči může být postprandiální glukóza z večerního jídla). Je vhodné připomenout, že citlivost tohoto testu není ideální (glukóza se objeví v moči až když je koncentrace v krvi vyšší než 10 mmol/l), renální práh pro glukózu může být značně individuální a může se měnit v průběhu diabetu mellitu. Glykosurie je tedy jen jednoduchým orientačním diagnostickým testem, pro sledování kompenzace diabetika se nehodí. 

3.1.7. Ketolátky 

princip stanovení: reakce ketoskupiny s nitroprusidem (v alkalickém prostředí) 

Ketolátky vznikají převážně neúplnou oxidací volných mastných kyselin (z tuků) v situacích, kdy je nedostatek glukózy (hladovění, diabetes mellitus - zejm. 1. typu, velká fyzická zátěž, zvracení ...). Mezi ketolátky řadíme β-hydroxybutyrát (BHB) a jeho oxidovanou formu acetoacetát (AcAc), jehož spontánní dekarboxylací vzniká aceton). 

Vyšetření močového sedimentu doplňuje informace získané z chemického vyšetření moče testačním proužkem. Každá laboratoř má vlastní algoritmus pro zpracování vzorku a provádění vyšetření močového sedimentu. Obvykle je chemické vyšetření “screeningové” a jen při jeho patologickém výsledku (většinou při pozitivitě leukocytů, nitritů, krve nebo proteinurii) pokračujeme s analýzou močového sedimentu. Vyšetření ve většině případů již probíhá na automatických analyzátorech z promíchaných, nezahuštěných vzorků moče. Principem stanovení je buď softwarová analýza digitálního mikroskopického obrazu nafoceného digitální kamerou nebo průtoková cytometrie (identifikace elementů je založena na měření impedance, rozptylu světla a fluorescenci). Při nejasnostech však má stále rozhodující slovo klasické mikroskopické vyšetření, které je prováděno po standardním zahuštění centrifugací (např. 12 ml moče centrifugovat 5 min při 400 RCF, bez brzdění; následně odebrat pipetou 11 ml, resuspendovat a nanést na sklíčko). Vyšetření lze provádět v nativním vzorku nebo po obarvení (zdůraznění jader, buněčných membrán a dalších struktur). Výsledky vydáváme jako počet elementů v 1 µl. 

Velmi důležité je správné odebrání a včasné zpracování vzorku - buňky i válce se velmi rychle  rozpadají zejména v hypotonické a alkalické moči. Močový sediment by měl být zpracován do 1 hodiny po odběru. 

Močový sediment zdravého člověka může obsahovat celou řadu formovaných struktur. Patří sem i malé množství erytrocytů (< 5/µl), leukocytů (<10/µl), některé epitelové buňky (hlavně dlaždičové epitelie), hyalinní válce nebo různé krystaly. Nejčasteji v normálním močovém sedimentu naleznete jen několik dlaždicových epitelií a hlen. 

4.1.1. Erytrocyty 

V močovém sedimentu hlavně potvrzujeme, zda případná chemická pozitivita krve testačním proužkem je doprovázena erytrocyturií nebo ne a jde spíše o myoglobinurii či hemoglobinurii. Dále v močovém sedimentu rozlišujeme erytrocyty glomerulárního a non-glomerulárního původu (Obrázek 5, viz také výše).

4.1.2. Leukocyty

Leukocyty v močovém sedimentu jsou obecné známkou zánětu močové soustavy. Jeho etiologie může být infekční (pyelonefritida, cystitida …) nebo neinfekční (např. autoimunitní poškození). Nejhojněji bývají zastoupeny neutrofily, diagnózu léky indukované intersticiální nefritidy může podpořit nález eosinofilů (je nutné speciální barvení). 

4.1.3. Epitelie 

Dle původu epitelií můžeme rozlišit: 

• dlaždicové (pochází z vaginy a z dolní ⅓ močové trubice) - velké buňky s centrálně uloženým jádrem (veliké přibližně jako erytrocyt), fyziologická součást moče  

• přechodné (výstelka od ledvinných pánviček, přes kalichy, močovody, močový měchýř až po prox. část uretry) - menší než dlaždicové, centrálně uložené jádro, různých tvarů (sférické, “s ocáskem” …), v malém množství fyziologicky, velké množství po katetrizaci a dalších invazivních zákrocích, atypické buňky při nádorech nebo virových infekcích 

• tubulární buňky (pocházejí z tubulů  - mají různý tvar dle lokalizace (trojhranné, kulaté [jádro je oproti přechodným epit. excentricky], kubické) - vždy patologické, známka tubulární nekrózy (např. otrava těžkými kovy, hemoglobin a myoglobinurie, nefrotoxické léky, virové infekce [HBV], akutní rejekce transplantátu) 

Obrázek 7 – Záplava bakterií (vlevo - připomíná “rozsypaný čaj”) a kvasinky (vpravo). Všimněte si pučících kvasinek a mycelia, které pomáhají při odlišení od erytrocytů. 

4.1.5. Paraziti

Nejčastěji se můžeme setkat s Trichomonas vaginalis, která je typická 3 bičíky a undulující membránou (viz Obrázek 8) a způsobuje záněty vaginy. 

4.1.6. Paraziti

Hlen je protein původem ze žlázek urogenitálního traktu nebo z tubulů (Tamm-Horsfallův protein). Často se vyskytuje i ve fyziologických močích, nemá diagnostický význam (může se však zaměnit za hyalinní válce - viz dále). 

Válce se formují v distálních partiích nefronu. Jsou složené z Tamm-Horsfallova proteinu, který tubulární buňky secernují, a dalších součástí lišících se dle konkrétní patologie (např. erytrocyty, leukocyty …). Jejich tvar (šířka) kopíruje rozměr tubulů - široké válce pocházejí tedy vždy z patologicky dilatovaných tubulů. 

Některé válce obsahují buněčné struktury: 

• erytrocytární (při erytrocyturii glomerulárního původu) 

• leukocytární (při pyelonefritidě) 

• epiteliální (obsahující tubulární buňky - např. při toxickém požkození těžkými kovy, jedy a léky; u rejekce transplantátu), někdy se těžko odlišují od leukocytárních 

• bakteriální válce, někdy obsahují i leukocyty, můžeme je najít u pyelonefritidy 

Dále rozlišujeme válce hyalinní (nejčastější, malé množství může být fyziologické, velké počty ukazují nespecificky na patologii ledvin - ak. glomerulonefrtida, pyelonefritida, chronická ren. insuficience …), granulované (granula pocházejí z lysozomů renálních tubulárních buněk, nebo z rozpadu leukocytů; diagnostický význam je sporný - dle dalšího nálezu může znamenat tubulární poškození, leukocyturii nebo nemusí být známkou patologie) a voskové (“válce chronického renálního selhání”, obvykle se nacházejí spolu s dalšími válci). Zjednodušeně se dá říci, že postupem času (s pokračující stázou moče v tubulu) se z hyalinního válce v tubulu stává granulovaný a nakonec voskový.