Akutní leukémie

7. Léčba

7.1. Chemoterapie kurativní

Jedná se o léčbu, kdy se snažíme maximální možnou cestou o úplné vyléčení pacienta. Platí pro mladé, perspektivní pacienty, cca do 60-65 let s dobrou kvalitou života. Tato léčba je velmi intenzivní a má řadu komplikací a měla by být zahájena v řádu dnů od zjištění diagnózy.

Indukční fáze:

První část, kdy je cíl dosáhnout kompletní remise, tj. stav, kdy původní nemoc není detekovatelná morfologickými metodami. Tím dojde k možnosti regenerace původní zdravé krvetvorby a k normalizaci krevního obrazu. Chemoterapie je několikasložková – obsahuje kombinaci několika cytostatik¹. Trvá 28 dnů.

Během prvního týdne léčby dojde k prudkému rozpadu leukemických buněk, což může vést k řadě komplikací (horečky, třesavky, selhání ledvin...) až leukocyty klesnou pod 1 × 109/l, klesá i hladina hemoglobinu pod 80 g/l a trombocytů pod 10 ×109/l. V tuto dobu je pacient velmi ohrožen infekcemi a krvácením a v tuto dobu je nutné podávání krevních a destičkových transfúzí. Nejvyšší riziko je v prvních 3 týdnech, kdy je hladina leukocytů trvale pod 1 × 109/l. Koncem 3. týdne léčby dochází k postupné spontánní reparaci krvetvorby a postupné normalizaci krevního obrazu - viz tabulka. Ideálně dojde v den +28 od zahájení léčby k úplnému zahojení, zjišťujeme normální krevní obraz a v kostní dřeni je do 5 % blastů.

V případě ALL je ještě standardní podávání chemoterapie do páteřního kanálu minimálně vstupně - při prokázané nemoci v CNS ještě několikrát poté (cca po 2-3 týdnech).

Konsolidační fáze:

Má za úkol zničení zbytkové nemoci, která je morfologicky nedetekovatelná. Opět trvá 28 dnů a zahajuje se ihned po dokončení indukční fáze (pro AML i ALL protokol HIDAC+Mx) – vysocedávkovaná chemoterapie kape týden a pak dochází zase k útlumu kostní dřeně, kdy po 3 týdnech nastane spontánní reparace.Tato konsolidační léčba se může i několikrát opakovat (až čtyřikrát), je však stále toxičtější a je stále vyšší riziko komplikací.

----------

¹pro AML standardní protokol „7+3”, tj. 3 dny idarubicin, 7 dnů kontinuálně cytosin arabinosid
pro AML M3 protokol AIDA idarubicin + vesanoid
pro ALL standardní protokol hyperCVAD doxorubicin, vincristin, cyclophosphamid, dexamethazon

7.2. Chemoterapie paliativní

Paliativní léčbou rozumíme léčbu, která není léčebná, ale pouze pacientovi zlepšuje kvalitu života.

Malé dávky cytostatik – podkožně aplikujeme malé dávky chemoterapie
Podávání kortikoidů – způsobí částečný rozpad maligních buněk a ústup potíží
Podávání pouze krevních a destičkových transfúzí – předcházíme rozvoji anemických potíží a většího krvácení.

7.3. Transplantace kostní dřeně

Nejmodernější typ léčby, který jako jediný umožňuje úplné vyléčení. Nevýhodou je velmi vysoká zátěž organismu, asi 30% riziko úmrtí na časné komplikace (infekce, krvácení...). Indikováno u perspektivních pacientů cca do 60-65 let.

Autologní transplantace – u leukémií vzácně používaná, jedná se o podání vlastní kostní dřeně odebrané po ukončení vstupní léčby
Alogenní transplantace – příbuzenská (od shodného dárce v rodině) či nepříbuzenská

Existují 2 varianty transplantace – podání kostní dřeně (odběr od dárce asi 1,5 litru kostní dřeně v celkové narkóze z pánevních kostí) nebo podání krvetvorných buněk (dárce si aplikuje podkožně 5 dnů růstový faktor krvinek, tzv. G-CSF, kdy dojde k vyplavení „kostní dřeně” do krve a pak podobně jako při odběru transfúze se odeberou pomocí separátoru pouze krvetvorné buňky - asi 200-300 ml). Vždy záleží na dárci, kterou metodu upřednostní, vše má své výhody i nevýhody. Vlastní podání pacientovi pak probíhá formou infúze těchto odebraných krvinek.

Výběr dárce

Po odběru 2-5 ml periferní krve se vyšetřují základní DNA znaky – pro naše účely 10 základních znaků (každý člověk má 5 znaků od otce a 5 znaků od matky). Tytéž znaky jsou již vyšetřeny u pacienta. Pro výběr dárce jsou nutná tato kritéria: co nejvyšší shoda - ideálně 100% (nejhůře lze využít shodu 80%, tzn. 8 čísel z 10, ale je to spojeno s vyšším rizikem komplikací), mužské pohlaví (ženy se „imunizují” těhotenstvími a tím je pak vyšší riziko imunitních komplikací u pacienta), vyšší hmotnost (přepočítáváme vždy na kg pacienta, je tedy lepší „hodně buněk od velkého dárce” než „málo buněk od malého člověka“), krevní skupina (je upřednostňována shodná krevní skupina, ale není to nezbytné).

Pokud jsou mezi dárcem a pacientem rozdíly mezi krevními skupinami, dochází po vlastní transplantaci k přeměně krvinek a několik měsíců poté se mění krevní skupina podle dárce.

Šance na nalezení příbuzného dárce je cca 25 % , přičemž dárcem může být pouze vlastní sourozenec – má stejné geny od stejné matky i otce - děti i rodiče mají již pouze polovinu shodných genů.

Šance na nalezení nepříbuzného dárce je velmi individuální, nyní zhruba 80 % pacientů dárce najde (ať příbuzného či nepříbuzného).

Z nejzávažnějších reakcí po transplantaci je tzv. GvHD, graft versus host disease neboli reakce štěpu proti hostiteli. Za normálních okolností organismus vnímá své tělo a buňky a cokoliv cizího se snaží odbourat nebo zničit. Jelikož transplantovaná tkáň je cizí i v případě sourozence, tak tělo to vnímá jako cizí a snaží se toto odstranit. Tuto reakci my potlačujeme podáváním imunosupresivních léků (cyklosporin) snižujících imunitní reakce. A právě tehdy, kdy je potlačena vlastní imunita, začnou naopak reagovat transplantované buňky, kterým se nové tělo zdá „cizí” a začnou tvořit protilátky či reakce ke zničení tkáně. Mezi nejčastější varianty GvHD patří kožní vyrážky, vodnaté průjmy, poškození plic (dušnost, horší dýchání), zhoršení jaterních testů, horečky...na druhou stranu malá forma GvHD je výhodná jako obrana proti původní nemoci (nové buňky by původní nemoc braly jako cizí), takže se snažíme o vybalancování.

S ohledem na velmi sníženou imunitu jsou pacienti velmi ohroženi jakoukoliv infekcí, proto dlouhodobě podáváme antibiotika a samotní pacienti se musí vyhýbat infekčnímu prostředí.