Zvláštnosti laboratorního vyšetřování v dětském věku a ve stáří

Metabolismus novorozenců a zčásti i menších dětí je v určitém ohledu odlišný od metabolismu dospělého. To např. způsobuje, že řada laboratorních metod má u novorozenců odlišné referenční hodnoty. Bez jejich znalosti nelze správně výsledek zhodnotit. Referenční hodnoty jsou však výrazně ovlivněny nejen věkem novorozence, ale liší se i podle stupně zralosti a porodní hmotnosti. Není tedy divu, že mnohdy nejsou exaktně známé – shromáždění dostatečného počtu výsledků od zdravých novorozenců stejného stupně zralosti, stejné věkové kategorie i porodní hmotnosti je velmi obtížné. Jak bude dále uvedeno, některé metabolické odlišnosti se mohou projevit až za nemoci, při přetížení určitého orgánu.

Voda tvoří u novorozence 70 – 75 % tělesné hmotnosti (u dospělého 55 – 60 %). Je to způsobeno zvětšeným objemem extracelulární tekutiny, která tvoří u novorozence téměř 40 %, u dospělého 20 % tělesné hmotnosti. Během prvních týdnů života dochází ke kontrakci extracelulárního prostoru, což má za následek pokles tělesné hmotnosti u donošených novorozenců o 5 – 10 %, u nedonošených dokonce o 10 – 20 %.

Vztáhneme-li obrat tělesné vody k objemu extracelulárního prostoru, najdeme velké rozdíly mezi kojencem a dospělým. Tělo dospělého člověka o hmotnosti 70 kg obsahuje přibližně 14 kg (litrů) extracelulární tekutiny (ECT); denní obrat vody (množství ztracené močí a extrarenálně, a tedy i hrazené v potravě) je přibližně 2 litry, tj. sedmina objemu ECT. Naproti tomu u desetiměsíčního kojence o hmotnosti 7 kg a objemu ECT 1,4 l znamená fyziologická diuréza 700 ml polovinu ECT! To je důvod, proč udržování hydratace je u kojenců značně labilnější a při nečekaných ztrátách tekutin (zvracení, průjmy) rychle dochází k těžké dehydrataci.

Obsah tuku v těle novorozence je výrazně menší než u dospělého a navíc závisí na gestačním věku. Tak novorozenec narozený v 28. týdnu těhotenství má jen 3,5 % tělesného tuku, zatímco u donošeného novorozence je to asi 15 %.

Koncentrace některých parametrů v době narození odpovídá koncentraci v krvi matky, jiné se liší a odrážejí vlastní biochemický profil novorozence. Tak hladina plazmatického vápníku roste s gestačním věkem a v době porodu je dokonce vyšší než u matky. Pak dochází k poklesu s minimem 24 – 48 h po porodu způsobenému nezralostí příštítných tělísek. Později hladina vápníku opět stoupá tak, jak je aktivována tvorba parathormonu.

Plazmatické bílkoviny nepronikají placentou a jejich hladina je dána stavem intrauterinní výživy a zralostí novorozence. Výjimku tvoří IgG, jehož přenos z těla matky placentou je možný. Nejnižší hladinu imunoglobulinů nacházíme asi 3 měsíce po porodu, pak jejich koncentrace až do dospělosti plynule stoupá (Obrázek 2).

Obrázek 2. Změny koncentrace imunoglobulinů ve fetálním a postnatálním období

Novorozenec má malé zásoby glykogenu v játrech. To vede k rychlému poklesu glykémie a ketogenezi při hladovění. Na druhé straně rychlejší přívod glukózy např. v infúzi způsobí snáze hyperglykémii, neboť glukóza se v játrech ve formě glykogenu ještě nemůže dostatečně ukládat.

Pro novorozenecké období je typická nezralost některých enzymových a transportních systémů. Tak nezralost jaterních procesů vychytávání bilirubinu z krve a jeho konjugace je jednou z příčin fyziologického ikteru novorozence. K jeho dalším příčinám patří:

• nadprodukce bilirubinu díky kratší životnosti erytrocytů novorozence;
• interference progesteronu a některých dalších steroidů procházejících placentou či obsažených v mateřském mléce s jaterním transportem bilirubinu;
• reabsorpce nekonjugovaného bilirubinu, vzniklého v tenkém střevě působením ß-glukuronidázy; střevní baktérie, které normálně dále přeměňují bilirubin na urobilinogen, totiž ve střevě novorozence ještě nejsou přítomné.

Novorozenec má nižší glomerulární filtraci než dospělý, i když provedeme korekci podle povrchu těla. U nedonošených novorozenců je snížení zvláště výrazné. Za fyziologických okolností ledviny novorozence stačí vyloučit potřebné množství vody, minerálů i katabolitů, při zvýšené zátěži však tato funkce selhává. U kojence je snížena i schopnost ledvin (tubulů) kompenzovat acidózu.

V novorozeneckém období je 1,3 – 1,4krát vyšší spotřeba kyslíku (vztaženo na kg hmotnosti) než u starších dětí. Každé závažnější onemocnění, ale i bolest a stres při vyšetřování dítěte mohou vést k vyčerpání kyslíkové rezervy a k vývoji kardiorespirační insuficience.

U dětí ve srovnání s dospělými nalézáme nižší sérovou koncentraci lipidů (cholesterol, triacylglyceroly) a dusíkatých katabolitů (urea, kreatinin, kyselina močová). Nižší hladina pohlavních hormonů a jejich metabolitů odpovídá nezralosti pohlavních orgánů, naproti tomu zvýšená hladina fosforu a aktivita alkalické a kyselé fosfatázy odrážejí růst kostí (jejich zvýšení trvá po celou dobu růstu a kolísá podle aktivity tohoto procesu). Vyšší aktivita některých enzymů (CK, AST) v prvních dnech po porodu je následkem hypoxie svalů během porodu. U novorozenců pozorujeme významně vyšší hladiny kardiálních troponinů, aniž by se jednalo o poškození myokardu. Novorozenci a malé děti mívají odlišnou farmakokinetiku řady léčiv, vedoucí k požadavku jiného dávkování než u dětí starších a dospělých osob. Dochází snáze k retenci léčiv, která jsou vylučována glomerulární filtrací, i těch, která jsou metabolizována v játrech.

Příklady referenčních hodnot některých metod v závislosti na věku ukazuje Tabulka 2.

Tabulka 2. Orientační referenční rozmezí některých testů, jevících závislost na věku