Laboratorní vyšetření u diabetu

12. Možnosti léčby diabetu

Cílem těchto odstavců není suplovat učebnici vnitřního lékařství, ale přinést stručný přehled možností léčby diabetika se zdůrazněním mechanismu účinku jednotlivých možností z pohledu biochemika. 

Dieta

 U diabetiků se uplatňuje dieta s určitým omezením sacharidů, avšak jen v počátečních stadiích diabetu 2. typu. Dieta vedoucí ke snížení hmotnosti u nemocných s centrální obezitou významně zvyšuje citlivost k inzulinu, neboť omezí nadprodukci cytokinů tukovou tkání. Samozřejmou součástí terapie je i zvýšení tělesného pohybu.

Někdy se u potravin obsahující sacharidy uvádí tzv. glykemický index; ukazuje rychlost nárůstu glykémie a délku jejího přetrvávání po perorálním příjmu potravy s obsahem sacharidů. Stanoví se průběh glykémie během dvou hodin po jídle obsahujícím 50 g sacharidů (v jakékoli formě) a stejně tak po podání 50 g glukózy per os. Poměr plochy pod křivkou u testované stravy a roztoku samotné glukózy vyjádřený v procentech je glykemický index. Potraviny s vysokým glykemickým indexem (ovoce, med, bílé pečivo) působí rychlý nárůst glykémie, zvýšenou sekreci inzulinu, zvyšují tkáňovou rezistenci na inzulin a stoupá po nich koncentrace triacylglycerolů. Naproti tomu potraviny s nízkým glykemickým indexem (luštěniny, ovoce) nemají výše uvedené nepříznivé metabolické účinky, a jejich podávání diabetikům se proto jeví jako výhodnější.

Medikamentózní terapie

 K dispozici je celá řada léků s různou indikací i odlišným mechanismem účinku.

Inzulin

Dnes se užívá výhradně humánní inzulin, vyráběný pomocí biotechnologických metod. Indikován je u nemocných s DM1 a v pokročilejších stadiích a při komplikacích u nemocných s DM2. Je k dispozici řada preparátů lišících se rychlostí nástupu a přetrváváním účinku. Běžné je podávání podkožní, často inzulinovými pery, v případě potřeby i inzulinovou pumpou.

Inzulinová analoga

Jedná se o zvláštně upravený inzulin, jehož molekuly se liší od humánního inzulinu v uspořádání aminokyselin. Změnou struktury inzulinu je dosažena změna rychlosti a délky účinku inzulinu. Krátkodobě působící mají kratší dobu působení, ale rychlejší dobu nástupu než klasický humánní inzulin. Používají se nejen injekčně, ale i do inzulinových pump. Dlouhodobě působící analoga mají výhodu v dlouhodobém působení (až 36 hodin). Platí pravidlo: čím déle analog působí, tím má nižší riziko vzniku hypoglykémie. Inzulínová analoga používá v ČR 90 % osob s diabetem.

Biguanidy

Metformin je jediným široce používaným zástupcem této skupiny a je doporučován jako první lék společně s dietou u všech recentně diagnostikovaných diabetiků. Zvyšuje senzitivitu jater a svalové tkáně i inzulinu, tlumí glukoneogenezu i vstřebávání glukózy v tenkém střevě. Stimulací glykolýzy mohou vyvolat vznik laktátové acidózy u osob v renální insuficienci.

Deriváty sulfonylurey

Patří mezi tzv. inzulinová sekretagoga, zvyšují totiž sekreci inzulinu z beta β-buněk Langerhansových ostrůvků. Základním mechanismem účinku je blokáda ATP-senzitivních kaliových kanálů, vedoucí k depolarizaci buněčné membrány. Při předávkování mohou vyvolat hypoglykémii, zvyšují chuť k jídlu a někdy vedou k nárůstu hmotnosti. Léky této skupiny jsou levné, ale vzhledem k riziku hypoglykémie jsou méně a méně používány především u kardiovaskulárně kompromitovaných osob.

Inhibice vzniku glukózy ze škrobu v tenkém střevě

Základním představitelem je akarbóza, inhibitor střevní α-glukosidázy. Tento enzym, který je vázán na povrch sliznice tenkého střeva, navazuje na činnost α-amylázy a dokončuje štěpení škrobu až na glukózu. Akarbóza tedy zpomaluje vznik glukózy z polysacharidů potravy a snižuje postprandiální hyperglykémii.

Glitazony

Glitazony (thiazolidindiony) aktivují prostřednictvím jaderného receptoru PPAR-γ transkripci genů, odpovídajících za metabolické účinky inzulinu, snižují tedy inzulinovou rezistenci. V Evropě je k dispozici pouze pioglitazon.

Glinidy

Glinidy, podobně jako deriváty sulfonylurey, blokují ATP-senzitivní kaliový kanál v membránách β-buněk. Působí rychle, takže jsou ideální k užívání s jídlem ke kompenzaci postprandiální hyperglykémie. Příkladem těchto látek je repaglinid a nateglinid. Mohou vyvolat hypoglykémii.

Léky modulující účinky inkretinů

Inkretiny jsou peptidy uvolňované z trávicího traktu, které napomáhají dosažení glukózové homeostázy. Hlavními inkretinovými hormony jsou glukagon-like peptid 1 (GLP-1) a glukóza-dependentní inzulinotropní polypeptid (GIP). GLP-1 stimuluje sekreci inzulinu po příjmu potravy, inhibuje sekreci glukagonu a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Vede tím k výraznému snížení výkyvů glykémie po jídle.

V praxi se užívají syntetická analoga GLP-1, např. exenatid, liraglutid, dulaglutid. Jedná se o preparáty, které je nutné aplikovat podkožně. V současné době používaný dulaglutid stačí aplikovat 1x týdně. Jedná se o dražší léky, které jsou však na vzestupu vzhledem k účinnosti a minimu vedlejších účinků. Léčba vede ke snížení hmotnosti a nevznikají při ní hypoglykémie.

Další možností jak zvýšit hladinu GLP-1 je zpomalit jeho odbourávání enzymem dipeptidylpeptidázou 4 (DPP4). Výhodou inhibitorů DPP4 je možnost perorálního podávání a minimum vedlejších účinků. Při léčbě nedochází k nárůstu hmotnosti, ani ke vzniku hypoglykémie. Mezi jejich představitele patří sitagliptin a vildagliptin.

Glifloziny

Glifloziny jsou inhibitory glukózového transportéru SGLT2, který je zodpovědný za 90 % resorpce glukózy v proximálním tubulu ledvin. Jedná se tedy o cílené indukování glykosurie, klesá glykémie, glykovaný hemoglobin a posléze i tělesná hmotnost. Protože vstřebávání glukózy v tubulech ledvin je společné s resorpcí Na (tzv. symport), zvyšují se renální ztráty natria a tím i vody. Snížení hydratace vede k poklesu krevního tlaku. Glifloziny se mohou kombinovat s jinými antidiabetiky, např. metforminem. Zvýšené ztráty glukózy v moči mohou mít za následek vyšší frekvenci urogenitálních infekcí, méně často i vznik diabetické ketoacidózy. Příkladem jsou dapagliflozin, empagliflozin a canagliflozin. V poslední době se ukazuje, že tyto léky významně snižují kardiovaskulární mortalitu i morbiditu u diabetiků v sekundární prevenci. Glyfloziny vedou rovněž ke zpomalení progrese renální insuficience u diabetické nefropatie.

Transplantace buněk Langerhansových ostrůvků

V podstatě je možná transplantace samotného pankreatu (výjimečně), kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu u nemocného s diabetem a selháním ledvin nebo transplantace samotných buněk Langerhansových ostrůvků. Té předchází složitá separace těchto buněk, čištění a množení v tkáňové kultuře. Samotný výkon je již jednodušší – buňky se aplikují injekčně do hlavní žíly vedoucí do jater, není tedy třeba operace.

V experimentu byly pokusným zvířatům intraperitoneálně aplikovány β-buňky enkapsulované v polymeru, umožňujícím průnik malých (glukóza) i středních molekul (inzulin), bránící však v přístupu protilátkám a imunokompetentním buňkám. Podařilo se tak kompenzovat experimentálně navozený diabetes mellitus po řadu měsíců.