Vytisknout celou knihuVytisknout celou knihu

Mikrobiologické vyšetření jako podklad pro racionální cílenou antibiotickou terapii. - MUDr. Tamara Bergerová

Stránky: POSTUDIUM
Kurz: Články a aktuality
Kniha: Mikrobiologické vyšetření jako podklad pro racionální cílenou antibiotickou terapii. - MUDr. Tamara Bergerová
Vytiskl(a): Nepřihlášený host
Datum: neděle, 19. května 2024, 01.57

Popis

Mikrobiologické vyšetření jako podklad pro racionální cílenou antibiotickou terapii. - MUDr. Tamara Bergerová

Obsah

Úvod
Mikrobiotické vyšetření

Obr.

Mikrobiologické vyšetření jako podklad pro racionální cílenou antibiotickou
terapii.
Význam správné indikace vyšetření a dodržování preanalytické fáze

Obr.

Mikrobiologické vyšetření

Slouží k:

  •  Zjištění etiologického agens – zcela zásadní pro cílenou ATB terapii
  •  Pro epidemiologické účely
  •  Někdy k vyloučení infekční etiologie – dif dg u nejasných stavů, kterých je čím dál více   (infekci lze ale definitivně vyloučit, až když se potvrdí jiná diagnóza)

- standardní mikrobiologické vyšetření cíleno na nejpravděpodobnější etiologická agens

- podezření na exotické agens (či neobvyklé agens u imunokompromitovaných) – potřeba znát klinické informace od ošetřujícího lékaře!

Co víme nebo bychom měli vědět
Preanalytická fáze znamená

Obr.

Co víme nebo bychom měli vědět

- pro zjištění etiologie infekce provést:

  • Odpovídající vyšetření ze správného (a správně odebraného) materiálu vhodného k dg
  • Podmínky preanalytické fáze (viz dále)

- nejpřínosnější materiál:

  • Vzorky ze sterilních lokalit a tekutin (mok, moč, krev, punktáty, operační materiál)
  • Invazivní výkony – materiál na kultivaci neopakovatelný a výjimečný! (pozor na podání ATB)
- Virologická, parazitologická, serologická vyšetření
  • Mohou počkat – nelze bezprostředně ovlivnit ATB léčbou
  • Vyšetřit co nejdříve pouze pokud je primárně podezření na tuto etiologii (herpes, chřipka, klíšťová encefalitida)

Obr.

Preanalytická fáze

- stále častější pojem v souvislosti s akreditací laboratoří
- mikrobiolog ale neprovádí analýzu, spíše bakterie chová, opečovává = nesprávné používání pojmu?

- preanalytická fáze zahrnuje:
  • indikaci k mikrobiologickému vyšetření
  • odběr vzorku – nutný správný postup (informace v laboratoři, v příručkách)
  • uchování a transport – velice zásadní pro výtěžnost, urgentnost dodání na Ústav mikrobiologie určí lékař
  • manipulaci v laboratoři před vlastním zpracováním

Mikrobiologická analýza
Jak postupovat

Obr.

Mikrobiologická analýza

- na internetu nalezeno spíše v jiných souvislostech:
  • Pitné, odpadní, povrchové vody
  • Vína
  • Potraviny
  • Výrobky
  • Povrh drůbežího masa
  • Vždy podle platných norem

Obr.

Jak vyšetřujeme I.
Odběry hemokultur ve FN 2012

Obr.

Naše zkušenosti

Jak vyšetřujeme

- mnohdy velmi špatně
- „orphan blood culture“ (osiřelá hemokultura) – až 25%

 = odběr hemokultury z 1 odběru, ale doporučují se optimálně 3 až 4 odběry od jednoho pacienta

Obr.

Odběry hemokultur ve FN 2012 (analýza vzorku 1000 lahviček BACTEC)

  • 25% - HK z 1 odběru
  • 63% - „šedá zóna“ – 2 odběry (přínosnější, ale pokud 1 odběr před a 1 po podání ATB = nevýtěžné)
  • 9% - 3 odběry (nejvýtěžnější)
  • 3% - více odběrů

Závěr: optimálně vyšetřujeme jen ve 12% = málo!

Jak vyšetřujeme II.
Jak vyšetřujeme III.

Obr.

Př. A) Významné chyby v diagnostice TBC a mykobakterióz

- z chir. výkonů nejsou zasílány vzorky na TBC! (zasílány pouze na histologii, kde se nezjistí citlivost na antituberkulotika)

- 2011: 8x nebyl odeslán materiál odebraný při operačním výkonu (a později byla zjištěna TBC)

- 2010: 2x

- 2009: 4x

Atypické mykobakteriózy – vždy je nutné stanovit citlivost na antituberkulotika!

Obr.

Př. B) Likvor:

- chyba ukládat do lednice do dalšího dne po odběru u podezření na bakteriální meningitidu

1) ohrožena životnost bakterií

2) opozdí se terapie

3) selhání kultivace → nutno provést PCR → vyšší náklady, nemožnost stanovení citlivosti k ATB

Př. C) z ½ litru hnisu zaslána pouze 1 výtěrovka – menší výtěžnost

Jak vyšetřujeme IV.
Co může následovat

Obr.

Př. D) Nezaslán materiál z operace pro spondylodiscitidu, kterou je nutno dlouhodobě léčit ATB (chyba: léčí se empiricky, efekt nejasný)

Př. E) Mýtus „ranní moče“ – u mikrobiologie neplatí (jen u biochemického vyšetření), neodebírat po podání ATB

Př. F) požadována neadekvátní vyšetření (anaerobní vyšetření u běžné močové infekce, …)

Obr.

Co může následovat

1) Chybná diagnóza (nepoznaná endokarditida)
2) Špatně vedená léčba – problém u dlouhodobě léčených infekcí (osteomyelitis, TBC)
3) Širokospektrá či nákladná léčba– širokospektrá ATB po celou dobu léčby, ač mohl být pacient léčen cíleněji a levněji
- přecenění kolonizační mikroflóry při následných kultivacích → rezistence
4) Únik epidemiologicky významných infekcí (TBC, meningokok) – ohrožení okolí

Co může být příčinou chyb v mikrobiologické diagnostice?
Závěrem - co s tím?

Obr.

Co může následovat

1) Chybná diagnóza (nepoznaná endokarditida)
2) Špatně vedená léčba – problém u dlouhodobě léčených infekcí (osteomyelitis, TBC)
3) Širokospektrá či nákladná léčba– širokospektrá ATB po celou dobu léčby, ač mohl být pacient léčen cíleněji a levněji
- přecenění kolonizační mikroflóry při následných kultivacích → rezistence
4) Únik epidemiologicky významných infekcí (TBC, meningokok) – ohrožení okolí

Obr.

Závěrem – co s tím?

- indikace k vyšetření zodpovědností lékaře (ne sestry)

  • pomohly by změny v pregraduálním vzdělání? – krátký povinný předmět ke konci studia
  • v postgraduálním vdělání? – kurz mikrobiologie, stáž na mikrobiologii

Ovlivnění nákladů na vyšetření

  • včas a správně indikovat vyšetření
  • regulovat rozsah vyšetření, stornovat vyšetření, v jiných případech vyšetření doporučit
  • vhodné vytvořit algoritmy vyšetření ve spolupráci mikrobiolog - klinik